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O Muro das Lamentações

Genericamente indignado!

Por Gustavo Martins-Coelho [a]

Estou positivamente indignado! Como médico e como cidadão!

Comecemos pelo princípio. Ensinaram-me na faculdade que a história dum doente e da sua doença se fazia começando por ouvir as queixas que a pessoa apresenta, seguidas da sua observação e exame físico (inspecção, percussão, palpação e auscultação) e, finalmente, da análise dos resultados dos exames complementares de diagnóstico que tenham sido pedidos. Na posse destes dados, faz-se então um diagnóstico (quando possível) e delineia-se um plano, que pode passar por mais exames (se o diagnóstico ainda não estiver claramente estabelecido, ou para acompanhar a evolução da doença) ou um tratamento. Esse tratamento é, frequentemente mas nem sempre, farmacológico – isto é, um medicamento. Portanto, as funções do médico, segundo me ensinaram, são: ouvir o doente, examinar o doente, observar os exames do doente, identificar o problema que aflige o doente e resolvê-lo (ou atenuá-lo) da melhor forma possível. Conclusão: faz parte das funções do médico, como corolário de toda a relação que se estabelece entre ambos, decidir como melhor abordar o problema do doente, sempre no respeito das preferências, dos valores e das capacidades (económicas e não só) deste. Se a decisão recair sobre um fármaco, a sua selecção e prescrição é, como se depreende do anteriormente exposto, da responsabilidade do médico.

A jusante deste ponto, surge a farmácia, um estabelecimento comercial dedicado à comercialização, entre outros produtos que aí se encontram à venda como numa prateleira de supermercado, dos fármacos prescritos pelo médico. O problema é que, tal como o arroz pode ser Cigala [1] ou Caçarola [2], também o mesmo fármaco pode ter diversas marcas. Por exemplo, o paracetamol [3] pode chamar-se Atralidon, Ben-u-ron, Dafalgan, Panadol, Panasorbe, Supofen ou Tylenol. A estas marcas, acrescem (pelo menos) nove marcas diferentes de paracetamol genérico [4]. No entanto, a escolha dentre as diversas possibilidades continuou a residir no médico, até que, em Dezembro de 2002, o ministro Luís Filipe Pereira decidiu, a bem da «rentabilização das despesas para o utente e para o Estado» [5], retirar essa prerrogativa aos médicos e dá-la, em teoria, aos doentes. Na prática, a selecção da marca passou a caber aos farmacêuticos: é certo que o doente tinha de concordar e firmar a sua assinatura na receita, mas quem não assina de cruz se o farmacêutico lhe disser: «assine aqui»? Iniciou-se, assim, o processo de amputação das funções do médico que me ensinaram na faculdade. Ouve-se o doente, examina-se o doente, observam-se os exames do doente, identifica-se o problema que aflige o doente e resolve-se (ou atenua-se) o mesmo, já não da melhor forma possível, mas da forma que o farmacêutico deixar.

Restava ainda uma opção, que era a de assinalar com uma cruz a não autorização de troca de medicamento genérico na farmácia. Mas até isso era demasiado poder na mão dos médicos! Então, um economista [6] decidiu em Maio de 2012 que os médicos passavam a prescrever o fármaco, mas não a marca [7], ficando a escolha desta ao critério dos doentes, tudo a bem da «racionalidade, transparência e monitorização». Portanto, ouve-se o doente, examina-se o doente, observam-se os exames do doente, identifica-se o problema que aflige o doente e sugere-se uma forma de resolver o problema, que poderá ser ou não posta em prática.

Ora, o dito economista, que por acaso é Secretário de Estado, partiu, nessa decisão, dum princípio fundamental, que lhe terão ensinado na faculdade: as pessoas tomam decisões racionais na satisfação das suas necessidades e são capazes de avaliar perfeitamente as vantagens e inconvenientes das suas escolhas [8]. Por outras palavras, no mundo do Secretário de Estado da Saúde, o médico diz ao doente que o que ele precisa é de um grama de paracetamol e o doente vai à farmácia e escolhe a embalagem mais barata contendo um grama de paracetamol. Infelizmente, no meu mundo, o doente acha os nomes dos fármacos completamente arrevesados e nem sequer os percebe. Outra coisa não seria de esperar num País onde o analfabetismo ainda persiste [9] e não só nas faixas etárias mais velhas e num mundo onde há fármacos chamados butilescopolamina ou hidroclorotiazida. Só um exemplo: para além dos poucos doentes que tomam sinvastatina para o colesterol, tenho doentes a tomar «silvastatina», «sivastantina» e «sebastatina», e uma miríade deles que, muito simplesmente, tomam um comprimido branco ao pequeno-almoço, ou os da caixa vermelha e branca. E assim voltamos ao problema anterior:

— Assine aqui — e está feita a troca.

Isto torna-se um problema quando se renovam receitas de medicações crónicas e o doente corre o risco de ver as cores dos comprimidos e das caixas mudarem a cada seis meses. Não é preciso ser idoso para ficar com a cabeça em água. A consequência é simples: descobri recentemente uma doente a tomar, simultaneamente, 20mg de paroxetina Mylan e 20mg de paroxetina Zentiva — 40mg no total, o dobro da dose que lhe tinha sido prescrita, só porque lhe deram uma caixa de cor diferente. Uma colega tem doentes a tomar 10mg de lercanidipina Sandoz e outro tanto de lercanidipina Zentiva (a dose máxima permitida, sendo que a dose habitual é de 10mg); ou 80mg de gliclazida Zentiva com mais 60mg de Diamicron (a gliclazida «original») — perto da dose máxima recomendada, que é de 160mg; ou 2mg de glimepirida Ciclum e outro tanto de glimepirida Diapride — mais uma vez, o dobro do que lhe foi prescrito; e o recordista absoluto: 40mg de sinvastatina, distribuída em partes iguais pela Mylan e pela Farmoz, 3mg de indapamida, também dividida em partes iguais pela Germed e pela Generis, e 50mg de captopril, 25mg de cada laboratório (Germed e Mylan). Este último caso é paradigmático: não só o doente toma o dobro daquilo que lhe foi prescrito em três fármacos diferentes, como toma 3mg dum fármaco cuja dose máxima é de 2,5mg, restando a questão de identificar o culpado pelo doente estar a tomar mais do que a segurança aconselha.

Mas, se a vida das pessoas não contar (e parece que, para muitos decisores, conta pouco ou muito pouco), cinjamo-nos, pelo menos, aos argumentos invocados nos preâmbulos dos diplomas legais que nos conduziram até aqui: a «rentabilização das despesas para o utente e para o Estado» [5] e a «racionalidade, transparência e monitorização» [7]. Sobre a monitorização, estamos conversados: quando se toma uma decisão deste calibre com o objectivo de promover a monitorização (de quê, não nos é dito), suponho que não resta mais nada a dizer. Fiquemo-nos, então, pela racionalidade, pela transparência e pela poupança. E alguém que me explique, por favor, qual é a racionalidade de transferir o poder de decisão dalguém que não tem nenhum ganho em função da escolha que faz para alguém cujo lucro depende dessa escolha. Passo a explicar: enquanto médico, o meu salário é independente de prescrever Ben-u-ron ou Dafalgan. E, contrariamente ao mito urbano [10], nunca nenhum laboratório me ofereceu nenhuma viagem à Costa Rica para prescrever um em detrimento do outro. Mas o farmacêutico que vai dispensar um ou o outro ganha uma percentagem [11] sobre essa venda. Ora, sendo a farmácia um estabelecimento comercial com fins lucrativos, a decisão racional para o farmacêutico é de vender o produto que confira maior lucro — o mais caro, portanto.

Se mais transparente do que isto não fosse impossível, a realidade oferece-me a prova do que acabo de dizer. Hoje dei-me ao trabalho de comparar as marcas prescritas com as dispensadas na farmácia aos doentes que pediram para renovar as receitas da medicação crónica. Num caso, o fármaco prescrito custava €7,30 ao doente e €4,28 ao Estado; na farmácia, foi trocado por uma marca que custou €13,18 ao doente e €7,74 ao Estado. No caso seguinte, a prescrição original custava €1,47 ao doente e €3,28 ao Estado; na farmácia, foi trocada por uma que custou €3,84 ao doente e €8,55 ao Estado. Os doentes gastaram, em conjunto, mais €8,25 do que precisavam de ter gasto e que sabe-se lá que falta lhes fizeram ao fim do mês. Já o Estado Português gastou, nestes dois doentes, €16,29, quando, se o farmacêutico não tivesse trocado as marcas prescritas, teria gasto apenas €7,56. Contas feitas, o farmacêutico fez o Estado Português desperdiçar €8,73. Será esta uma das gorduras [12] de que Passos Coelho tanto falava, nos tempos em que ainda dizia que não era preciso cortar salários nem despedir?

Para terminar, o próprio conceito de substituição. Admitamos, por um momento, que vivemos no mundo ideal do Secretário de Estado da Saúde. A racionalidade significa escolher o mais barato de dois medicamentos equivalentes. Mas por que são eles (bio)equivalentes [13]? Porque contêm o mesmo fármaco e porque, quando administrados em igual dose, produzem efeitos equivalentes. Na prática, significa que as autoridades que fiscalizam e regulamentam a Farmácia têm 90% de certeza de que um dos fármacos, quando comparado com o outro, atinge 80 a 125% da sua concentração no sangue. Trocando por miúdos: se eu tomar 100mg do fármaco da marca A, suponhamos que 10mg não chegam a ser absorvidos e outros 10mg são eliminados pelo corpo antes de chegarem ao seu destino. Então, grosso modo, posso dizer que tomei 80mg «úteis». Para a marca B ser considerada bioequivalente à A, é preciso que, ao tomar os mesmos 100mg, cheguem ao destino entre 64mg e 100mg «úteis». Como é que é!? Então, dizem-me que estou a tomar 100mg de comprimido e posso estar a fazer chegar algures entre 64mg e 100mg ao local onde ele é efectivamente preciso!? Por comparação, se eu lhe disser que a gasolina da Galp tem 95 octanas e que a do Jumbo pode ter entre 76 e 118, mas são equivalentes, qual delas prefere?

Não quer isto dizer que os medicamentos genéricos sejam intrinsecamente maus, bem pelo contrário. Na maioria dos casos, a margem terapêutica, isto é, os valores dentro dos quais a quantidade de fármaco pode variar sem que isso implique um risco para o doente, é suficientemente ampla para acomodar estas diferenças, pelo que, de certa forma, acaba por ser indiferente iniciar um tratamento com um medicamento de marca ou com um genérico, sendo que o último costuma ser mais barato. Mas não é indiferente fazer variar a dose «útil» de cada vez que se vai à farmácia, como o actual modo de prescrição encoraja a fazer. Nem é indiferente, para uma proporção não negligenciável dos doentes, mudar a cor da caixa. Muito menos é racional dar, na prática, o poder de decisão a uma parte terceira interessada economicamente nessa decisão. Acima de tudo, não é indiferente retirar o corolário da relação entre o médico e o seu doente, a prescrição, do controlo daquele, entendidas as necessidades e as preferências deste.


Nota:

a: Declaração de interesses: este texto foi redigido sem financiamento nem intervenção de qualquer das marcas citadas no mesmo.

20 comentários a “Genericamente indignado!”

É preciso também não esquecer que infelizmente há cada vez mais medicamentos esgotados (ou porque a Indústria não os produz, ou porque prefere exportá-los ou porque existe um mercado paralelo na distribuição que “desvia” os medicamentos para outros destinos) e numa situação dessas torna-se quase inevitável trocar várias vezes de laboratório (e de embalagem) na Farmácia. Outras vezes são os próprios utentes que preferem poupar 2 cêntimos e mudar de laboratório e outras vezes,são as Farmácias pensam unicamente no lucro e incentivam a essa alteração. É preciso é tentar ver os vários lados da moeda, há sempre 2 lados e às vezes até há mais 😉
Quanto ao conceito de bioequivalência e tendo por base os vários estudos de farmacocinética que dois fármacos ou substâncias têm de passar para ser aceite a sua comercialização, não se resumem “à dose libertada no sangue” e o intervalo ou margem aceite não é tão largo como é referido no texto! E mais, muita gente ficaria “admirada” ou talvez não, se tivessem acesso a vários estudos de bioequivalência de medicamentos comercializados “marca” vs genéricos”… a marca não é garantia de maior qualidade, maior número de testes realizados e de maior rigor na dose indicada na embalagem!
Isto é um tema que tem muitos panos para mangas e para mim não se resume a uma troca de ideias/opiniões entre classes diferentes. Há farmácias que são autênticas “lojas” mas também há médicos e consultas médicas que são autênticos “mc drives”.
Eu pessoalmente acredito em bons profissionais de saúde, como existem nos mais diversos ramos de atividades. Há aqueles que se preocupam com o utente e aqueles que simplesmente não se preocupam.
Tentar atirar areia para os olhos e criticar o elo final da cadeia no sistema nacional de saúde, sem conhecer a realidade de forma global, não me parece uma solução, mas sim criticar só porque sim e para sacudir alguma água do capote. O problema de fundo neste tema é mais político, do que científico ou social. E existem muitos culpados por esta triste realidade.
Just my 2 cents.

Tenho o “defeito” de ser farmacêutico antes de me tornar médico.
Tenho o “defeito de achar” que o seu post versa uma problemática importante com um tom emocional e racional adequados.
Tenho o defeito de não conseguir ficar “calado” em algumas situações.
Por isso, na sequência do que li e numa cultura social que vê problemas, eu vou tentar ver soluções:
– se a classe médica e a farmacêutica tivessem consensos terapêuticos, as coisas eram mais fáceis para ambos; os médicos iam-se aperceber que (muitos dos) farmacêuticos não são moços de negócios e estes iam ver que os médicos não são (na generalidade) as Sras. Dras. Sumidades clínicas manipuladas pela indústria farmacêutica;
– se os laboratórios (em vez das “viagens”) deixassem de financiar congressos, jantares ou promover visitas festivas às suas instalações e investissem em realizar estudos comparativos dos seus produtos tendo em vista a saúde dos doentes que consomem os seus produtos, seria mais fácil garantir Qualidade, Segurança e Eficácia (tríade típica dos medicamentos e que os distingue um pouco de comida e gasolina);
– se as farmácias, em parceria com o clínico, promovessem um serviço de consulta farmacoterapêutica e em conjunto com médicos realizassem acções de formação às populações (aceitam-se financiamentos por laboratórios) relativas aos medicamentos e ao seu correto uso, esta “iliteracia farmacológica” seria combatida com benefícios para os doentes e entidades de saúde (menos efeitos adversos, menos despesa de saúde);
– se o estado valorizasse o medicamento como bem essencial e fixasse limites de preços praticáveis assim como o número de opções de mercado que existem para uma determinada substância ativa, tornaria mais simples e menos complicado o arsenal terapêutico português e diminuiria a desconfiança dos profissionais e dos doentes (que não acreditam que um medicamento que custa menos que pastilha elástica lhe faça efeito – e, se calhar, com razão).
Se isto fosse possível teríamos uma verdadeira noção de Saúde, da importância do doente e da nossa função no Sistema de Saúde.
Contudo, tenho o defeito de pertencer a uma população que foge aos consensos, à unanimidade e à união em prol de um objetivo comum.
Está nas nossas mãos encolher o dedo indicador ao profissional de saúde complementar que lida com os doentes para lhe dar a forma de mão recetiva a um aperto sincero. De preferência sublinhada com um sorriso.
Excelente post,
Melhores Cumprimentos
LN

Não faz sentido o Sr. Dr. Médico mandar nos stocks da farmácia numa altura de crise…e andar a mudar de laboratório cada vez que passa um delegado diferente…sim porque essa história que quem escreveu o artigo refere acontece com os médicos…ao menos assim…a farmácia trabalha com uma “marca” de genéricos e pronto…nao andam sempre com trocas e baldrocas como era ate aqui… além do mais o médico não tem que mandar na carteira do doente…assim o doente escolhe…

Exacto. No texto é referido apenas as trocas feitas na Farmácia, mas esquecem-se que muitas trocas são impostas pelo próprio médico que vai mudando de laboratório (sim, “trancar” genéricos do laboratório X em receitas é de bradar aos céus!) conforme lhe “apetece”.
E muitas vezes, os erros na terapêutica (doses excessivas) também acontecem quando os utentes consultam médicos diferentes, da mesma especialidade ou não e poucas perguntas são feitas sobre a medicação actual.
É urgente e impreterível educar a população sobre o uso racional dos medicamentos, mas nessa população estão incluídos políticos, médicos, farmacêuticos e outros profissionais de saúde.

Gustavo, o que aqui dizes é o mesmo que disse o nosso Bastonário Prof. Doutor Manuel Silva num debate dos “Prós e Contras” na RTP1 aqui há mais ou menos 1 ano em frente ao Bastonário da Ordem dos Farmacêuticos Prof Doutor Carlos Maurício Barbosa.
Mas ao que parece na prespectiva de muita gente o médico é essa figura desumana, fria, calculista e que vive unicamente centrada no dinheiro num mundo altruísta, humano e completamente desprovido de materialismo.
Curiosamente e como bem exemplificas a realidade dos factos não coincide com a ficção do mito.

Se o intervalo de bioequivalência é “alargado” deve haver uma razão, não?
Um exemplo simples para ajudar a compreender: para a bioequivalência dos ” 100 mg do fármaco A” teremos para a pessoa P, X mg “úteis” após um pequeno almoço leve e Y mg após um jantar pesado… O mesmo medicamento terá concentrações “úteis” diferentes conforme a refeição! Faz sentido? E isso para não falar da grande variabilidade entre pessoas, como por exemplo, uma pessoa com 50 Kg e outra com 60 Kg que tomam os mesmos “100 mg do fármaco A”. Quantos mg “úteis” estar cada uma a tomar?

Deixe (se me permitir) elucidar o colega com algo que aprendi no meu curso anterior (farmácia):
A variabilidade no exemplo que deu, em que dos 100 mg só aproveitamos 80 a 120% não existe só para os genéricos, existe também para todos os lotes e todas as futuras formulações do medicamento de marca. Se não percebeu, deixe-me que lhe diga que todos os medicamentos (de marca ou genéricos) modificam a sua formulação com relativa frequência, tudo depende do local onde é produzido, da sazonalidade, da humidade do ar, dos meios tecnológicos implementados que podem necessitar deste ou daquele excipiente (p.e., o talco é usado em certas formulações mas não noutras, tudo depende das rampas da fábrica). Claro que é sempre garantida essa “margem de erro”, inclusivamanete para os medicamentos de marca!
Na prática significa que hoje prescreve Diamicron e o doente aproveita 100%, amanha, no próximo lote (de outra fábrica p.e.) já só aproveita 60%. Ah, e claro, se o doente beber um copo de água de 200 ml com o comprimido aproveita 100 mg, se beber meio-copo aproveita 70, se tomar a seco ingere 10.

Eu serei aquele que não fala nem por médico nem por farmacêutico… poderei, no entanto falar por doente!!!
Se efectivamente existem pontos onde creio que existirá unanimidade outros haverá mais controversos. Vamos aos que nos juntam primeiro. Como doente e sendo racional o que eu vejo é benefício para três classes e areia nos olhos do povo, não ver isto é demagógico. O doente que como disseram e bem fará o que lhe disserem para fazer, logo perde. O farmacêutico, se a oportunidade assim se apresentar (passo o vulgo rapará o tacho). O médico graças ao farmacêutico terá mais doentes directa e indirectamente, afinal ele está a tomar dose a mais certo? Mas com isto tudo esqueceram-se todos do cancro… O cancro?? Exactamente!! Tinha dito que 3 classes beneficiariam com isto e a que mais beneficia é a classe política. Que vai buscar mais impostos (a todos), vai depois cortar na saúde (pois como disseram e bem o gasto vai OBVIAMENTE ser excessivo) e se, por algum acaso acontecer alguma coisa sabem de quem é a culpa? É do doente! Não porque ficou doente, mas porque a decisão a tomar era dele, não do médico ou do farmacêutico. Por isso parem lá de tentar fazer de conta que estou farto de médicos e farmacêuticos e já agora de políticos palhaços que fazem leis macacas onde em nome (do bolso deles, perdão da democratização do acesso a seja o que for, combustível, electricidade, etc vem o palhaço e rouba! Ah e depois ainda se sente insultado… porque lhe disseram que era palhaço. Mas era suposto dizer o quê? Que era sério? Honesto? Idóneo? É quase como um árbitro pedir que os adeptos aceitem todas as decisões deles… surreal e só podia acontecer em Portugal!

Falo como utente dos serviços médicos, pelo que, depois de ler os depoimentos anteriores de pessoas, que serão médicos, quero aqui colocar a minha experiencia.
Penso que não se podem generalisar na classe médica nem nos famaceuticos os aspetos negativos de profissões que no fundo influenciam os negócios da industria famaceutica.
Existem, por todo o lado,médicos notáveis ,que se dedicam á sua profissão com dedicação e com um único interesse, ajudar as pessoas .
A época do Dr. Santos ou Dr. Joao Maria,ambos médicos que exerceram a sua profissão no seio de uma população pobre,onde a unica riqueza que conseguiram foi o agradecimento da poulação de Campo Maior… ,, essa época já passou, agora o mundo é global e cada vez mais desumnizado,infelizmente para todos nós.
A única alternativa é confiar nos médicos, eu confio nos médicos a quem recorro,troco informaçoes com eles e colocadas as alternativas, sou eu que escolho a marca do medicamento que depois compro na farmácia.
Como é fácil de constatar, no meu caso ,estão eliminados todos os circuitos que não tenham a ver com o ato médico.
Vamos deixar aos médicos o cumprimento do seu dever e esperar que não nos receitem medicamentos cujas doses sejam superiores ao que efetivamente é necessário.,porque na area meramente económica,nós estamos atentos porque também somos gente.

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