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O Muro das Lamentações

Os genéricos revisitados

Por Gustavo Martins-Coelho

O artigo mais lido e comentado até à data na «Rua da Constituição» foi o que escrevi num momento de indignação, a propósito dos medicamentos genéricos [1]. Não respondi individualmente a nenhum dos comentários, porque vários acabam por se sobrepor nas ideias que focam e porque entendo, há já muito tempo, que um blogue não é um fórum de troca de opiniões, mas antes um repositório dessas mesmas opiniões. Assim sendo, ficou registada tanto a minha opinião quanto as opiniões dos leitores que entenderam por bem partilhar a sua num comentário ao meu artigo.

Mas li com atenção todos os comentários e, tal como escrevi no primeiro editorial [2], «as minhas ideias já não são exactamente iguais» às que tinha antes de lê-los, pelo que agradeço a todos os leitores o seu contributo para o meu crescimento.

Posto isto, há matérias nos comentários que merecem outro tipo de reflexão, mais profunda, num artigo próprio; abro hoje, aqui, esse espaço, com a frase que melhor resume o assunto e é dum leitor [3]: «o problema de fundo neste tema é mais político, do que científico ou social.»

Notei que os comentários se dividiram por três origens: farmacêuticos, médicos e doentes; e cada uma destas classes, com algumas excepções, procurou identificar-se. Isto não é um facto inocente, antes resulta da tendência habitual, nestas situações, para reduzir a racionalidade do assunto em análise à irracionalidade duma mera luta de classes. Como muito bem disse um dos comentadores, «se a classe médica e a farmacêutica tivessem consensos terapêuticos, as coisas eram mais fáceis para ambos; os médicos iam aperceber-se de que (muitos dos) farmacêuticos não são moços de negócios e estes iam ver que os médicos não são (na generalidade) as sr.as dr.as Sumidades Clínicas Manipuladas pela Indústria Farmacêutica» [4]. Este é um ponto fundamental, que também já defendi em relação aos enfermeiros [5]: todos os profissionais de saúde são igualmente importantes para a prestação de cuidados de saúde de qualidade, seguros e eficazes, mas, «para que todos funcionem harmoniosamente, é necessário que haja coordenação, a qual deve ser supervisionada pelo médico, ao qual todos os intervenientes devem satisfações», dado que, em última instância, «este é o responsável por todo o cuidado prestado ao doente». Não é o farmacêutico, não é o enfermeiro, não é o técnico quem deve satisfações ao doente sobre a sua doença, o seu tratamento e o seu prognóstico; é o médico e, como tal, este tem de estar a par, a todo o momento, do estado exacto do seu doente e de que atitudes diagnósticas ou terapêuticas estão em curso ou planeadas, para poder não só informá-lo, mas também ajustar o plano delineado sempre que necessário.

Um outro aspecto interessante focado pelos comentários tem a ver com os «medicamentos esgotados [nas farmácias] (ou porque a indústria [farmacêutica] não os produz, ou porque prefere exportá-los, ou porque existe um mercado paralelo na distribuição que ‘desvia’ os medicamentos para outros destinos)» [3]. Este problema tem muito a ver com as medidas que têm sido tomadas pelo Ministério da Saúde, tendentes à baixa administrativa de preços, que traz como consequência a indústria preferir vender os seus produtos no estrangeiro, onde eles conferem mais lucro. Não há nada de errado numa empresa privada perseguir o lucro; é para isso que elas existem. O problema não pode ser resolvido à custa de esperar pelas «boas intenções» da indústria farmacêutica, antes tem de sê-lo através do pagamento (atempado) do preço justo pelos fármacos vendidos em Portugal — solução, de resto, muito bem apontada por um dos leitores [4].

Um comentário que julgo importante desmontar foi o dum leitor que referiu que a vantagem do sistema actual é que «a farmácia trabalha com uma ‘marca’ de genéricos e pronto… não andam sempre com trocas e baldrocas como era até aqui» [6]. É falso. De acordo com a lei [7], cada farmácia tem de ter disponíveis para venda, pelo menos, três marcas diferentes do mesmo fármaco, dentre as cinco mais baratas, permitindo ao doente escolher a que mais lhe convier. Se assim não fosse, seguindo a sugestão do leitor, mais valia transformar as farmácias em concessionárias dos laboratórios!

A este propósito, correndo o risco de deitar mais uma acha para a fogueira da luta de classes que pretendo evitar, poderia, no entanto, contar uma história que se passou recentemente com um colega que procurou comprar duas caixas do mesmo medicamento genérico numa farmácia. Foi-lhe dito que apenas havia no armazém uma caixa da marca pretendida e que a segunda caixa do mesmo produto teria de ser duma marca diferente, mais cara. Meia hora depois, um familiar da mesma pessoa voltou à mesma farmácia com igual receita, tendo recebido a mesma informação: de que apenas restava no armazém uma caixa (da marca que «esgotara» meia hora antes) e que a segunda caixa do mesmo produto teria de ser duma marca diferente, mais cara. Acreditará o leitor que, no espaço de meia hora, a farmácia recebeu um novo lote da marca que esgotara e o vendeu todo, restando, novamente, apenas uma caixa ao fim desse tempo? Ou será que estamos perante uma nova estratégia para obrigar, mesmo um doente aparentemente informado e que sabe o que quer, a optar pela marca mais cara?

Peço ao leitor que não faça extrapolações abusivas desta história, pois trata-se de pura desonestidade e, dado que em todas as classes há bons e maus profissionais, não pretendo generalizar a todos os farmacêuticos este esquema abusivo [a]. Pretendo, outrossim, chamar a atenção para o facto de que mesmo um farmacêutico honesto tem, racionalmente, um incentivo económico em induzir o seu cliente a optar pelo fármaco mais caro, dada a forma como são calculadas as margens de lucro [9]. E se a lei permite escolher três dentre os mais baratos para pôr na prateleira, qualquer farmacêutico de bom senso escolherá os três mais caros dentre os cinco mais baratos a que está obrigado, porque isso lhe permite maior lucro na venda.

O comentário mais interessante partiu dum leitor que, pelo que percebi, tem formação em Farmácia e em Medicina e aponta várias sugestões de como resolver o problema, dentre as quais destaco três [4]:

– Se os laboratórios (em vez das «viagens») deixassem de financiar congressos, jantares ou promover visitas festivas às suas instalações e investissem em realizar estudos comparativos dos seus produtos tendo em vista a saúde dos doentes que consomem os seus produtos, seria mais fácil garantir Qualidade, Segurança e Eficácia (tríade típica dos medicamentos e que os distingue um pouco de comida e gasolina);

– Se as farmácias, em parceria com o clínico, promovessem um serviço de consulta farmacoterapêutica e, em conjunto com médicos, realizassem acções de formação às populações (aceitam-se financiamentos por laboratórios) relativas aos medicamentos e ao seu correto uso, esta «iliteracia farmacológica» seria combatida com benefícios para os doentes e entidades de saúde (menos efeitos adversos, menos despesa de saúde);

– Se o Estado valorizasse o medicamento como bem essencial e fixasse limites de preços praticáveis, assim como o número de opções de mercado que existem para uma determinada substância ativa, tornaria mais simples e menos complicado o arsenal terapêutico português e diminuiria a desconfiança dos profissionais e dos doentes (que não acreditam que um medicamento que custa menos que pastilha elástica lhe faça efeito — e, se calhar, com razão).

A primeira questão traz-me, novamente, a um problema de nomenclatura. Já aqui disse que as palavras não são inocentes [10]. Os delegados insistem em chamar-se «de informação médica». Eu insisto em chamar-lhes «de propaganda». A informação, para merecer esse nome, tem de ser útil e isenta. Ora, o que os delegados de propaganda médica têm para oferecer aos médicos são folhetos promocionais sobre os seus produtos, à semelhança do que qualquer outra empresa que actua em qualquer mercado faz. Para prosseguir a metáfora motorizada que usei no último artigo a propósito de bioequivalência, não há diferença entre um delegado que me fala de menos efeitos secundários num novo fármaco com a mesma eficácia do antigo e um vendedor que me anuncia menos consumo para o mesmo desempenho do motor do novo modelo de automóvel que me quer vender. O seu objectivo é claro: convencer-me de que o seu produto é o melhor. É legítimo, ninguém pode negá-lo. Mas não se chama informação, chama-se propaganda — ou publicidade, se se preferir um termo menos carregado de conotação negativa. E devemos chamar o nome às coisas.

Portanto, concordo em absoluto com o leitor: é necessário fornecer menos propaganda e mais informação aos médicos. Se os laboratórios serão capazes disso, se será no seu melhor interesse, ou se será preferível atribuir essa função a outra entidade, é matéria para discussão mais aprofundada.

A segunda sugestão — que também foi referida por outro leitor [11] — é-me particularmente cara: como especialista em formação em Saúde Pública, a educação da população nos assuntos relacionados com os cuidados de saúde é uma das minhas funções e o tratamento deste assunto merecerá a minha prioridade, com ou sem financiamento por parte dos laboratórios farmacêuticos.

Finalmente, a terceira sugestão não é tão simples como pode parecer à primeira vista. A definição, pelo Estado, de preços «justos» [12] traz problemas que um economista saberá explicar melhor do que eu, pelo que talvez não seja a solução indicada. Limitar o número de marcas para o mesmo fármaco é apenas uma forma de manter o princípio das patentes, mas alargado a mais do que a empresa que originalmente criou o fármaco, pelo que também não parece muito legítimo. Qual seria o critério para definir quantas marcas poderia haver e quem estaria autorizado, ou não, a fabricar essas marcas? Creio que a solução, neste campo, passa por dar mais autonomia ao doente na escolha, nomeadamente passando a comparticipação a ser definida nominalmente em função da marca mais barata e não percentualmente, como manda o regime actual [13].

O modelo que eu defendo vai ao encontro do comentário dum doente, que diz que confia nos médicos a quem recorre, troca informações com eles e, colocadas as alternativas, escolhe a marca do medicamento que depois compra na farmácia, eliminando todos os circuitos que não tenham a ver com o acto médico [14]. Precisamente! Dar verdadeira autonomia ao doente é permitir-lhe obter informação antes de tomar uma decisão; é dar-lhe espaço e tempo, em privado, para tomar essa decisão; e é eliminar os legítimos interesses de terceiros no peso dos prós e contras dessa decisão. Esta autonomia não se consegue com o modelo de prescrição actual, pelos motivos que, creio, estão sobejamente explicados e clarificados no meu artigo anteriormente publicado sobre o assunto [1] e neste.

Resta-me, então, abordar a questão da bioequivalência, que mereceu a maioria dos comentários. Importa esclarecer que, independentemente doutras definições mais restritivas que possam existir na literatura científica ou nos sistemas de controlo de qualidade dos laboratórios farmacêuticos, do ponto de vista legal, a definição de bioequivalência que dei no anterior artigo [1] é a que vale para a autorização de comercialização: dois fármacos são bioequivalentes se, quando administrados em igual dose, um deles, em comparação com o outro, atinge 80 a 125% da sua concentração no sangue em 90% dos ensaios realizados.

Os comentários sobre a bioequivalência assentaram todos na ideia geral de que «o intervalo de bioequivalência é ‘alargado’» [8] e que a biodisponibilidade [15] dos fármacos varia em função de muitos factores: a refeição a que são tomados os medicamentos, o peso do doente [8], o lote, a formulação e a forma como são tomados pelo doente [16]. Contudo, julgo que todos concordamos que o objectivo deve ser reduzir essa variação o mais possível. Por isso se prescreve o fármaco a horas certas, antes ou depois da refeição, em cápsula ou em comprimido, se ajusta a dose para o peso, particularmente nas crianças, etc.. Se se faz isto tudo, por que é que não se acha relevante eliminar uma fonte de variabilidade que está ao nosso alcance eliminar — a mudança constante de marca?

Quer isto dizer que devemos recusar os genéricos? Já disse no artigo anterior que não. É «indiferente iniciar um tratamento com um medicamento de marca ou com um genérico, sendo que o último costuma ser mais barato». Mas, a partir desse ponto, é preferível, por várias razões, que já foram amplamente elencadas e discutidas, manter a mesma marca sempre que for necessário renovar a medicação.


Nota:

a: Da mesma forma, indigna-me particularmente quando leio que «os médicos mudam de laboratório de cada vez que passa um delegado diferente» [6]. Poderá suceder numa minoria de casos, tal como haverá médicos que se esquecem de perguntar a história médica prévia [8] (ou perguntam, mas os doentes não sabem responder, o que também é muito frequente), mas esses serão os tais «desonestos» que há em todas as classes profissionais — e não se pode tomar, nunca, a parte pelo todo.

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