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O Governo vai deitar dois milhões de euros ao lixo

Por Gustavo Martins-Coelho



Para explicar a ideia que quero partilhar hoje, tenho de começar por transmitir um par de noções teóricas.

Primeiro, o que é um rastreio? Um rastreio é, nas palavras do «Dicionário de saúde pública» [1], a pesquisa de situações de doença não identificadas previamente, usando testes que possam ser realizados rapidamente e de forma económica em grandes números de pessoas, com o objectivo de as dividir em dois grupos: os que podem ter a doença e os que, muito provavelmente, estarão livres dela.

Então, passemos à segunda pergunta: para que serve um rastreio? Para uma de duas coisas, consoante: para proteger da doença alguém que se encontra em risco, ou até já a tem, em fase inicial, e não sabia (penso, por exemplo, no rastreio do cancro da mama); e para proteger alguém cuja saúde pode ser prejudicada por quem tem a doença (por exemplo, no caso da COVID-19).

Pensemos então em rastreio de COVID-19. Quem é que beneficiaria mais do rastreio? Principalmente as pessoas mais velhas, que são a faixa etária em que as complicações mais graves da doença e a mortalidade são mais elevadas. Foi este o raciocínio por trás da ideia de rastrear os trabalhadores e residentes dos lares. Os idosos que vivem em lares são o grupo de maior risco, pelo que é necessário protegê-los da COVID-19. Por outro lado, são pessoas com pouca vida fora das instituições onde residem, pelo que a principal, se não única, via de contágio são os trabalhadores que com eles convivem e que podem levar o coronavírus para dentro do lar.

Pensemos agora na medida anunciada pelo Governo no passado dia 1 de Maio [2], que consiste em rastrear quase 30.000 trabalhadores de creches. Qual é o grupo que se pretende proteger? Os trabalhadores ou as crianças? Nem uns, nem outros, se encontram particularmente em risco, ao contrário dos velhinhos nos lares. Portanto, o objectivo do rastreio, à luz do que já expliquei, é questionável. Ainda por cima, ao contrário do que sucede com os idosos, que vivem no lar, as crianças têm múltiplas outras vias de contágio possível, a começar pela família, com quem estão, quando não estão na creche.

Portanto, se não estamos a falar dum grupo de risco, nem estamos, nem de longe, nem de perto, a rastrear todas as pessoas que podem funcionar como cadeias de transmissão de e para as crianças, estamos a fazer o quê?

Ainda para mais, um teste que custa cerca de €60 — a preço de custo, porque está a ser vendido ao SNS, pelos laboratórios privados, a mais de €100 — dificilmente pode ser considerado «económico». Trinta mil trabalhadores vezes sessenta euros por teste são perto de dois milhões de euros. Dois milhões de euros que vão ser deitados ao lixo e não poderão ser usados em equipamentos de protecção individual, formação dos trabalhadores, adaptação das instalações para prevenir vias de contágio, e um enorme etc. de coisas que seriam, de facto, úteis.

Esta gente tem de perceber, duma vez por todas, que não cuida da saúde pública quem quer; cuida quem sabe!…

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O preço da imunidade de grupo

Por Gustavo Martins-Coelho



Na última semana, várias pessoas me falaram sobre a imunidade de grupo e a falta dela em relação à COVID-19.

Antes de mais, quero dedicar duas palavras a explicar o que é a imunidade de grupo. Imaginemos uma população — pode ser a população duma vila ou duma cidade pequena: 10.000 pessoas. Imaginemos agora que essas pessoas andam na rua, vão trabalhar, vão às compras, em suma, que fazem uma vida normal. Vão estar aleatoriamente em contacto umas com as outras. Claro que haverá um grupo restrito de pessoas com quem contactam mais — a família, os amigos, os colegas de trabalho —, mas também há muita gente que nunca viram na vida, partilham uma viagem de autocarro e nunca mais verão novamente. Então, se cada pessoa se cruzar com duzentas pessoas diferentes ao longo do dia (um número que acabei de tirar da cartola, mas vamos assumir que é verdade que, entre pessoas próximas e estranhos com quem nos cruzamos na rua, passando por clientes que atendemos no trabalho, estamos com duzentas pessoas, em média, por dia), uma pessoa que tenha COVID-19, ou outra doença transmissível qualquer, pode transmiti-la a qualquer uma dessas duzentas pessoas, se nenhuma delas estiver imune. Mas, se metade delas estiver imune, só pode transmitir a cem pessoas. Então, a rapidez do contágio reduziu-se para metade. A imunidade de grupo é isto: é o número, ou a proporção, no caso — a proporção de pessoas que, numa população, tem de estar imune, para que uma pessoa doente não consiga, com elevada probabilidade, cruzar-se, no seu dia-a-dia, com uma pessoa susceptível e infectá-la.

Esse número varia de doença para doença; e porquê? Bom, vamos ter de falar do já famoso R0, para percebermos porquê…

O que é o R0? R0 significa número básico de reprodução e é o número de pessoas que uma pessoa doente consegue contagiar. No caso da COVID-19, o R0 tem sido estimado entre 2 e 2,5, ou seja, cada pessoa doente contagia, em média, 2 a 2,5 pessoas. Contagiar 2,5 pessoas é um bocado parvo, porque não se pode contagiar meia pessoa, mas lembremo-nos de que estamos a falar duma média e, como toda a gente sabe, se eu comer um frango e a minha namorada nenhum, em média, comemos meio frango cada, de modo que não sei por que diz ela que está com fome… Da mesma forma, se um doente contagiar três pessoas e outro contagiar duas, em média, contagiaram 2,5 pessoas cada um…

Fica fácil de perceber que, quanto maior o R0, maior a velocidade de crescimento da doença. Por exemplo, se cada pessoa com COVID-19 contagiar duas, se o período de incubação demorar uma semana e se, até à cura, passarem quinze dias (tudo número que eu estou a arredondar, com base nos reais, para facilitar as contas), quer dizer que, se tivermos um caso hoje, daqui a uma semana teremos três: o que já tínhamos hoje e os dois que ele contagiou; daqui a duas semanas, teremos seis — os dois contagiados pelo primeiro e quatro contagiados por estes dois — e um curado (o primeiro caso, pois já passaram quinze dias). Não parece muito, porque só passaram duas semanas. Mas, ao fim de dois meses, que é o tempo que já passou desde que tivemos o primeiro caso em Portugal, já iríamos em 255 casos, todos com origem num único doente inicial. Mais: ao fim de dois meses, destes 255 casos, 189 ainda estariam doentes, 58 estariam curados e 18, tendo em conta a letalidade actual a nível mundial,  estariam mortos…

Mas, como eu disse, à medida que as pessoas vão contactando com o vírus, vão ganhando imunidade e, portanto, torna-se mais difícil o contágio. Logo, o R — que é o mesmo que o R0, mas aplicado a uma população em que parte das pessoas são imunes — diminui. Então, se o R passar para menos do que 1, significa que, em vez de uma pessoa contagiar várias e fazer aumentar o número de casos, há várias pessoas que não originam contágio. É como a história do frango: se um doente contagiar uma pessoa e outro não contagiar ninguém, em média, cada um contagiou meia pessoa…

Baixar o R para menos do que 1 pode ser conseguido de várias formas. Pode ser através do distanciamento, da etiqueta respiratória, da lavagem das mãos, do uso de máscaras [1], do isolamento — ou pode ser através da imunidade de grupo! De que forma? Vou poupar aqui a matemática da coisa e dizer simplesmente que, no caso da COVID-19, para conseguirmos impedir a propagação da doença através da imunidade de grupo, precisamos de ter, pelo menos, 50% da população imune; idealmente, 60%.

Como se atinge a imunidade? De várias formas, mas, para aqui, interessam particularmente duas formas: o contacto directo com o vírus, sendo infectado por ele, e a vacinação. Como, para já, não há vacina, sobra a primeira. Portanto, para termos imunidade de grupo, nesta altura do campeonato, sem vacina, teríamos de ter 60% da população a ser infectada. Como há cerca de dez milhões de habitantes neste nosso país, 60% disso são seis milhões. Seis milhões de pessoas infectadas em Portugal propiciar-nos-iam imunidade de grupo!

Qual é o problema disto? Mesmo assumindo que, desses seis milhões, 80% são assintomáticos [2], sobram 1.200.000 doentes com sintomas. E destes, já sabemos que cerca de 7% morrem… Ora, 7% de 1.200.000 são… 84.000!!!

E este — 84.000 mortos — seria o custo da imunidade de grupo em Portugal. 84.000 mortos seria o preço a pagar para podermos ir tranquilamente à praia, para podermos dispensar as máscaras no supermercado e em todo o lado, para podermos levar a vida normal que levávamos antes disto tudo acontecer.

É um preço que não estou disposto a pagar… É preferível ficar em casa e esperar por uma vacina!

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Máscaras: sim ou não?

Por Gustavo Martins-Coelho



Já mais do que uma pessoa me tem perguntado se eu acho que devamos usar máscaras, para nos protegermos da COVID-19.

A Direcção-Geral da Saúde disse inicialmente que não, mas, entretanto, no início deste mês, abriu a possibilidade de outras pessoas, além dos profissionais de saúde, usarem máscaras cirúrgicas fora dos serviços de saúde [1]. Ainda assim, a dúvida persiste, inclusivamente em relação às máscaras de pano ou outros tecidos, feitas pelo próprio ou compradas. Devem usar-se ou não?

Vamos por partes! Primeiro: as máscaras cirúrgicas são úteis ou não, afinal? A DGS andou a enganar-nos, no início, quando dizia para não usarmos?

Em teoria, sim; na prática, não; por várias razões.

A primeira razão é que não havia máscaras para todos, pelo que era preferível deixá-las para quem realmente precisa, em vez de as açambarcarmos nós, que podemos passar sem elas. E quem realmente precisa? Profissionais de saúde; pessoas com sintomas de infecção respiratória, para não passarem aos outros (mas isto deveria ser uma precaução em todas as épocas de gripe e não só agora que há COVID-19); e doentes: hemodialisados, doentes oncológicos, imunodeficientes, doentes a fazer medicamentos biológicos, etc.

A segunda razão é que, com a máscara, uma pessoa sente-se segura e esquece-se de todas as outras precauções, que são tão ou mais eficazes. Mas já vou falar um pouco mais disto.

Entretanto, para concluir a minha ideia, a terceira razão é que a máscara requer cuidados especiais a pôr, (sobretudo) a tirar e mesmo saber quando trocar; e a verdade é que, se até os profissionais de saúde cometem erros, às vezes, imaginemos agora a população geral! Arriscávamo-nos a que fosse pior a emenda do que o soneto e a acabar tudo contagiado pela própria máscara, ao usá-la mal.

Agora, sobre a questão da segurança e do cumprimento das outras medidas preventivas. Os estudos indicam que as máscaras cirúrgicas filtram cerca de 70% das partículas. Portanto, há coisas que conseguem passar. Outros tipos de máscaras, como as FFP2, filtram 99%. Mas são mais caras e não há para todos; portanto, reservam-se para os profissionais de saúde em maior risco.

Ficamos então pelas cirúrgicas. Temos mais capacidade de produção de máscaras cirúrgicas do que FFP2, mas, mesmo assim, não chega para a população toda. Então, reservamo-las para os grupos prioritários que eu já referi. Se sobrarem, não há mal em outras pessoas usarem também. Mas, por favor, lembre-se, de cada vez que usar uma máscara cirúrgica, de que ela pode estar a fazer falta a alguém que precise mais dela.

Sobram as máscaras caseiras, feitas de pano. Os estudos indicam que filtram 30–40% das partículas. Por comparação, lavar as mãos reduz a probabilidade de contágio em 70%, tossir ou espirrar para o braço outros 70% e distanciamento social 60% [2]. Portanto, estas medidas gerais são tão eficazes como as máscaras cirúrgicas e mais eficazes do que as máscaras de pano.

Daí que a conclusão a tirar seja esta: se for uma das pessoas que referi antes (doente com COVID-19 ou seu cuidador, ou outro doente com a imunidade em baixo), use máscara cirúrgica. Se não for uma destas pessoas, deixe a máscara cirúrgica para quem dela mais precisa e use uma máscara de pano. Máscara FFP2 é, em qualquer caso, um exagero, se não for profissional de saúde.

Mas, com ou sem máscara, não se esqueça de que lavar as mãos, não se esqueça de tossir ou espirrar para o braço e não se esqueça de cumprir o distanciamento social, porque isto protege tanto ou mais e é absolutamente fundamental não descurar.

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A COVID-19 matou a descentralização? — parte II

Por Gustavo Martins-Coelho



Na semana passada, descrevi a forma como a Ministra da Saúde retirou o tapete às autoridades de saúde locais [1]. Hoje, quero debruçar-me sobre a forma como a mesma Ministra tentou também tirar a voz às unidades de saúde pública locais, através da imposição da lei da rolha.

Diz o Decreto-Lei que regula o funcionamento dos agrupamentos de centros de saúde [2] que as unidades de saúde pública elaboram «informação […] em domínios da saúde pública» [3]. A COVID-19 é, na actualidade, um domínio importantíssimo da saúde pública, pelo que elaborar informação sobre a situação epidemiológica a nível local é uma missão consagrada na lei para as unidades de saúde pública!

Por outro lado, o Colégio da Especialidade de Saúde Pública da Ordem dos Médicos considera uma das competências do médico de saúde pública «comunicar à população informação relevante em saúde», incluindo «informação respeitante ao curso de fenómenos de saúde que possam fazer perigar a saúde da população» [4]. Mais uma vez, parece-me claro como água que a COVID-19 é um fenómeno de saúde capaz de fazer perigar a saúde da população e que comunicar informação sobre ela é, até, bastante relevante…

Daí que facilmente se conclui que as unidades de saúde pública têm a obrigação ética, deontológica e legal de divulgar informação à comunidade que servem, sobre a evolução do surto de COVID-19 nessa mesma comunidade. Isto é um ponto assente.

Ou devia ser, porque a Ministra da Saúde entendeu que não era bem assim e bloqueou a produção de informação por todos os serviços de saúde pública, para além da Direcção-Geral da Saúde…

A justificação foi dupla. Por um lado, o receio de que os dados divulgados a nível local possam não bater certo com os dados divulgados a nível nacional e, por causa disso, gerar confusão nas pessoas — ou, pior, teorias da conspiração, de que nos andam a esconder coisas. Por outro lado, a possibilidade de se estar a violar o segredo estatístico.

Vamos por partes. Dados que não batem certo podem ter várias causas, para além da conspiração das autoridades. Numa ditadura, tendo a desconfiar dos dados oficiais, mas, numa democracia como a portuguesa, nem por isso. É certo que Portugal é um país pouco transparente [5], mas disso já falaremos em detalhe para a semana. Para já, o que nos interessa é que essa falta de transparência tem que ver com a falta de dados, não propriamente com a sua manipulação. Portanto, nada havendo que ocultar ou manipular, a solução para dados que não batem certo é relativamente simples: explicar às pessoas por que isso pode acontecer — e, diria mesmo, é quase inevitável que aconteça. Basta, por exemplo, que a DGS divulgue a informação ao meio-dia e uma unidade de saúde pública divulgue a sua informação local às cinco da tarde. É bem possível que, entre o meio-dia e as cinco, surja mais um caso confirmado, ou morra mais uma pessoa; e está feito: os números duma e doutra já não batem certo. Outro exemplo: a DGS está em Lisboa e a única maneira de saber as moradas das pessoas que desenvolvem COVID-19, para dizer se os casos foram em Faro ou Bragança, é através do Registo Nacional de Utentes [6]; registo esse que nem sempre está correcto, porque as pessoas mudam de casa e esquecem-se de ir ao centro de saúde actualizar a morada. Já a unidade de saúde pública tem de contactar telefonicamente a pessoa doente, para gerir a situação, identificar os contactos que vão ter de ficar em quarentena, etc. — e, se a morada não estiver certa, corrige-a na sua base de dados, mas nem sempre essa informação chega à DGS. Há mais razões, como, por exemplo, eventuais diferenças nas definições de caso utilizadas. Mas acho que não preciso de entrar em mais detalhes, para se perceber por que não é de surpreender que haja discrepâncias nos dados e por que isso não há-de ser nem uma tragédia, nem motivo para que não se possa divulgar informação localmente. Se a DGS acha que estas discrepâncias são um problema, que corrija as suas causas. Por exemplo, relativamente às moradas, que altere o sistema de informação, de modo que uma alteração introduzida numa plataforma, por exemplo, de vigilância epidemiológica, seja automaticamente replicada no Registo Nacional de Utentes.

Mais: voltamos à organização dos serviços por níveis, de que falei na semana passada [1]. Talvez a solução seja muito simples: a Lisboa o que é do País, a Bragança e a Faro o que é de Bragança e Faro! Ou seja: se a DGS é um órgão nacional, que divulgue informação nacional e deixe a divulgação de informação regional para os departamentos de saúde pública das administrações regionais de saúde e a divulgação de informação local para as unidades de saúde pública. No máximo, por uma questão de equidade (para que todos tenham acesso ao mesmo nível de informação), a DGS que elabore uma norma para reger essa divulgação: que indicadores divulgar, com que nível de detalhe geográfico, etc.

Sobre o segredo estatístico, duas palavras: muita ignorância. Nos termos da lei [7], o segredo estatístico visa salvaguardar a privacidade dos cidadãos e garantir a confiança no Sistema Estatístico Nacional. Se não existisse segredo estatístico, as pessoas e as entidades teriam grandes reticências em ceder os seus dados, para fins estatísticos, pois não saberiam se eles não acabariam a ser usados contra si. Ou talvez não tivessem assim tanta dificuldade, tendo em conta que não se importam de fazer isso mesmo no Facebook

Mas vamos ao que interessa: o que é, afinal, o segredo estatístico? Novamente, a lei diz que «todos os dados estatísticos individuais recolhidos pelas autoridades estatísticas […] não podem ser divulgados de modo a que permitam a identificação directa ou indirecta das pessoas singulares e colectivas a que respeitam». Trocando por miúdos: numa freguesia com duzentos habitantes, publicar um relatório que identifique o único caso confirmado por idade, sexo e profissão, provavelmente, viola o segredo estatístico: em duzentas pessoas, é provável que só haja uma mulher de trinta anos professora de Português. Portanto, é fácil perceber que a Dr.ª Mariana (que, ainda por cima, já ninguém vê sair à rua há uma semana) está com COVID-19. Já publicar um boletim que diz que, numa freguesia com quarenta mil habitantes, há cinquenta casos confirmados, dificilmente permite a identificação de quem são esses cinquenta infelizes…

Tudo isto para dizer o quê? Que regras como: «não se pode publicar informação em concelhos onde haja menos de três casos» só revelam um total desconhecimento do que é e para que serve o segredo estatístico. Porque, mesmo com quatro casos, é possível violar o segredo estatístico, ao passo que, noutras situações, a publicação de informação sobre um único caso o não viola.

A Ministra voltou atrás: deu o dito por não dito. Fez bem.

E eu por aqui me fico, pois já falei demais!…

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A COVID-19 matou a descentralização? — parte I

Por Gustavo Martins-Coelho


Eu diria, sem grande medo de ser refutado, que é nas alturas de crise que mais necessário se torna comunicar — e comunicar bem [1]. É importantíssimo informar, porque uma comunidade bem informada está melhor preparada para responder com sucesso aos desafios que se lhe colocam. É importante educar, para dar às pessoas as ferramentas para lidarem da melhor forma possível com a situação. E é fundamental tranquilizar, porque o pânico pode agravar imenso as dificuldades e pode até gerar dificuldades que não existiriam, não fora esse mesmo pânico. Aliás, muitas vezes, o que provoca o pânico não são as más notícias per se, são as mensagens erradas ou contraditórias das autoridades [1].

Mas a verdade é que já dizia Frei Tomás: olha para o que ele diz, mas não para o que ele faz. E eu tenho descurado um bocadinho este canal de comunicação. As solicitações vão sendo tantas, da parte das entidades de saúde, municipais, policiais, e da população em geral, que preparar mais uma crónica vai ficando eternamente adiado.

Feito que está o mea culpa, espero estar perdoado; e vamos então a isso!

Há várias coisas de que gostaria de falar, mas, como o tempo não dá para tudo, uma pessoa tem de estabelecer prioridades e parece-me particularmente importante, actualmente, falar sobre aquilo que tem sido a relação entre as autoridades centrais — entenda-se a Ministra da Saúde e a Direcção-Geral da saúde — e as autoridades locais — concretamente, as unidades de saúde pública e os delegados de saúde locais. Parece-me importante, porque desta relação pode depender, em grande medida, o sucesso da nossa luta contra a COVID-19.

O sistema português das autoridades de saúde está, na minha opinião, bem desenhado. A lei estabelece três níveis de exercício de funções: o nível nacional, o nível regional e o nível local [2]. Isto porquê? Porque é entendido que há coisas que têm de ser iguais para todos e, portanto, são definidas a nível nacional; há coisas que são mais específicas duma região do que doutra e, portanto, são da competência das autoridades regionais; e há coisas que são tão específicas, ou representam fenómenos tão localizados, que precisam duma acção de proximidade, por parte de delegados de saúde sedeados a nível local. Parece-me equilibrado.

Da mesma forma, estes três níveis funcionam em consonância uns com os outros. As autoridades de saúde nacionais produzem normas e orientações, que as autoridades regionais adaptam e expandem para as suas regiões, e as autoridades de saúde locais aplicam-nas, da forma que entendem mais adequada à sua realidade local. Além disso, existe controlo dumas autoridades por parte das outras. Das decisões das autoridades de saúde locais e regionais, cabe recurso para a autoridade de saúde nacional; e esta, por sua vez, depende directamente da ministra da saúde [2]. As autoridades de saúde não andam, portanto, em roda livre, nem agem a seu bel-prazer.

No entanto, no final do mês passado, um parecer da Provedoria de Justiça veio mudar este estado de coisas. Basicamente, a Provedora disse que considerava que obrigar as pessoas que fossem de áreas com transmissão comunitária activa de COVID-19 para áreas livres de COVID-19, ou perto disso, a ficarem catorze dias de quarentena era «desproporcionado e desnecessário».

Eu discordo em absoluto, mas reconheço que a Senhora Provedora está no seu direito de, não só ser dessa opinião, mas também de a manifestar em sede própria.

Porém, se pensarmos em como o sistema das autoridades de saúde está montado, então seria de esperar que o parecer da Provedora de Justiça seguisse a tramitação prevista na lei [2] para os recursos hierárquicos das decisões das autoridades de saúde [3]. Ou seja: as autoridades de saúde locais e regionais, contra as quais se pronunciou a Provedora de Justiça, deveriam ter sido ouvidas, antes de que a Directora-Geral da Saúde emitisse a sua decisão final.

Nada disso aconteceu. As autoridades de saúde regionais e locais não foram tidas nem achadas e viram-se confrontadas, de surpresa, com duas decisões, uma da Ministra e outra da Directora-Geral da Saúde. A Directora-Geral revogou as quarentenas que tinham sido determinadas pelas autoridades de saúde locais e regionais e a Ministra da Saúde criou um mecanismo de visto prévio, para a imposição futura de medidas semelhantes, que, na prática, bloqueia o normal funcionamento das autoridades de saúde.

Ou seja, quando mais precisávamos de descentralização, passámos dum modelo bem estruturado, em que diferentes níveis de acção das autoridades de saúde respondem a problemas de diferente magnitude e abrangência, para um modelo centralizado, em que Lisboa decide tudo o que pode e não pode ser feito, como se o País não fosse heterogéneo, como se o número de casos fosse igual em todo o território, como se o número de idosos em risco fosse igual em todo o território, e como se as soluções que funcionam num sítio tivessem de, por magia, funcionar em todos os sítios.

Mais: a Ministra da Saúde passou um atestado de absoluta incompetência a todas as autoridades de saúde. De repente, apesar dos nossos onze anos de formação (sem contar a escola até ao Secundário) e sabe-se lá mais quantos anos de experiência profissional a lidar com outras situações de surto (situações menos intensas do que esta, mas que requerem a aplicação de ferramentas de combate semelhantes), de repente, somos todos incapazes de tomar uma decisão sozinhos e temos de ir pedir autorização à Senhora Ministra, que nem profissional de saúde é [4, 5]!

Cometemos erros? Todos cometemos. Alguns de nós estarão aquém do que seria desejável, em termos de competência e preparação? Admito que sim. Mas, então, separemos o trigo do joio, peçamos responsabilidades e deixemos o sistema funcionar. Não vamos agora assumir que somos todos burros, até prova em contrário!…

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Sobre o Plano de Melhoria da Resposta do Serviço Nacional de Saúde

Por Gustavo Martins-Coelho


Isto são tantas coisas a acontecer, em matéria de saúde, que uma crónica semanal não basta, para as comentar a todas — e ainda falta tanto para acabar com as medicinas pré-científicas [1]!…

Para esta semana, escolhi um tema que já vem um bocadinho tarde, mas não muito: o Plano de Melhoria da Resposta do Serviço Nacional de Saúde, publicado pela Resolução do Conselho de Ministros n.º 198/2019, de 27 de Dezembro último [2].

Ora, em que consiste este plano? Numa frase, em atirar dinheiro para cima dos problemas: oitocentos milhões de euros para corrigir a sub-orçamentação crónica do SNS; 190 milhões de euros para investimento; quatro milhões de euros para «incentivos institucionais»; cem milhões de euros para «pagamento pelo desempenho»; e 550 milhões de euros para pagamentos em atraso.

A isto, acrescem ainda 8.400 novos profissionais, assim, por junto e atacado. Se serão médicos, enfermeiros ou outra coisa qualquer, há-de se ver…

Ora bem: atirar dinheiro para cima dos problemas, em geral, não os resolve.

Mas vamos por partes! Incentivos institucionais e pagamento pelo desempenho são duas formas de dizer praticamente a mesma coisa. A principal diferença é que os incentivos institucionais se aplicam às unidades de saúde familiar e pagamentos pelo desempenho são na área hospitalar. Ou seja: são quatro milhões para os cuidados de saúde primários e cem milhões para os hospitais… Mais alguém nota aqui um certo desequilíbrio? De resto, estes modelos de financiamento já existem há mais de dez, quinze anos, pelo que, se, até agora, não salvaram o SNS, não sei se é agora que o vão fazer…

Suprir pagamentos em atraso também não é novidade: acontece todos os anos, fruto da sub-orçamentação. Como o orçamento diz uma coisa, mas toda a gente sabe que se vai gastar outra, é preciso depois injectar mais dinheiro, para pagar a despesa que não estava orçamentada, mas aconteceu. Também não é uma medida nova; o que é novo é o aumento da dotação orçamental ab initio, para corrigir a sub-orçamentação. Isto é importante, pois permite devolver a capacidade negocial às entidades do SNS, que lhes é retirada pelas dívidas.

O orçamento anual do SNS é de dez mil milhões de euros, mais coisa, menos coisa. 190 milhões para investimento, vista esta proporção, parece pouco, não?

O resto do Plano de Melhoria da Resposta do SNS chega a ter partes quase enternecedoras. Por exemplo, garantir que todos os hospitais têm contratos de gestão, planos de actividades e orçamento; e fazer depender os prémios de gestão de existirem esses documentos e de não existirem pagamentos em atraso. Isto não será — como dizer — o princípio basilar da gestão?…

Ou outra: promover uma avaliação sistémica da organização do tempo de trabalho dos profissionais do SNS com vista à melhoria do planeamento de necessidades e da eficiência da sua gestão; tudo isto feito — diz a Resolução — pela ministra da saúde. Não deveria a gestão cuidadosa da organização do tempo de trabalho ser uma função dos gestores hospitalares e dos directores executivos dos agrupamentos de centros de saúde?

Além disso, nem uma palavra para a lei geral do trabalho em funções públicas. Na minha experiência pessoal, alguns preceitos aí plasmados são, não raras vezes, um entrave a uma boa organização do tempo de trabalho no SNS (e calculo que noutras áreas da função pública também).

Não se fala, em todo o Plano, das unidades locais de saúde. A coisa mais próxima de que se fala é da avaliação da rede de cuidados hospitalares e da integração de cuidados e partilha de responsabilidade entre os diferentes níveis de prestação de cuidados. Por muito que se partilhem responsabilidades e se integrem cuidados entre centros hospitalares e agrupamentos de centros de saúde, as unidades locais de saúde são o modelo ideal para dar resposta a este desafio. Os norte-americanos, que não são, em geral, exemplo para ninguém em matéria de saúde, já descobriram isto nos anos noventa do século passado!

Também não se fala do papel da saúde pública. Quem tem as ferramentas ideais para, a nível local, regional e nacional, desenhar as soluções mais adequadas para se obter ganhos em saúde, seja através da introdução de medidas preventivas, seja através da optimização dos processos curativos e de reabilitação, são os serviços de saúde pública, através da metodologia do planeamento em saúde.

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Os médicos ganham muito dinheiro?

Por Gustavo Martins-Coelho


Volta e meia, alguém diz ou escreve que os médicos ganham muito dinheiro. Mas será mesmo assim?

Vou falar um pouco da minha experiência.

Em Portugal, falar de dinheiro é quase pecado. Perguntar a alguém quanto ganha é considerado indelicado. No entanto, uma parte não despicienda dos salários são públicos, visto que as tabelas salariais da função pública são, efectivamente, públicas.

Sendo eu funcionário público, o valor do meu salário é o tabelado para a minha categoria profissional, sendo por isso do conhecimento público.

Recentemente, conheci o caso duma pessoa que ganha, actualmente, o salário mínimo — €635.

Na sua visão, alguém que ganha quase três vezes mais do que ela, como é o meu caso, ganha muito dinheiro. Mas é mesmo assim? Não há diferenças, entre nós, que justifiquem essa diferença salarial?

Há, sim!

Comecemos pelas qualificações.

Essa pessoa é da minha idade e tem o ensino obrigatório, que, no meu tempo, era o nono ano. Portanto, estudou nove anos.

Eu estudei mais três anos no secundário e seis na faculdade — dezoito anos, no total.

A dita pessoa fez uma formação de seis meses, antes de começar a trabalhar, recebendo uma pequena comparticipação do Instituto do Emprego e Formação Profissional.

Eu fiz cinco anos de internato médico, até me tornar especialista e poder entrar na carreira médica do Serviço Nacional de Saúde.

Resumindo: a pessoa em causa tem nove anos e meio de formação; eu tenho 23. Se aplicarmos uma regra de três simples, só a diferença em termos de formação justificaria que eu ganhasse €1537 por mês.

Mas, além da duração da formação, há ainda a intensidade da formação. A pessoa de quem tenho falado acabou o nono ano com média de 3; eu acabei com média de 5; e acabei o secundário com média de 20. Esta diferença de rendimento escolar resulta, em grande parte, duma diferença no nível de esforço académico, o qual deve também ser recompensado.

Mantendo a regras de três simples e multiplicando este factor de ponderação qualitativo pela duração da formação, o salário que eu deveria auferir é €2562.

Mas não basta falar das qualificações; há que falar também das diferentes características dos empregos de cada um.

Falemos, concretamente, do diferente nível de complexidade e responsabilidade das duas profissões que nós desempenhamos. Mais complexidade e responsabilidade devem reflectir-se em mais salário — digo eu. Este é um ponto mais subjectivo, mas creio que não estou a exagerar, se disser que o nível de complexidade e responsabilidade dum acto médico é três ou quatro vezes maior do que o dum registo de caixa num supermercado (que é a profissão da pessoa de quem tenho estado a falar). Aplicando este factor de ponderação às contas que já tinha feito, resulta que um médico deveria ganhar mais de €7000.

Nem no topo da carreira isso acontece; e já nem vou discutir se esta diferença deveria ser antes ou depois de impostos…

Mas vou concluir, recomendando que pensem duas vezes antes de falar, todas as pessoas que acusam os médicos de ganhar muito dinheiro.

Dito isto, vamos falar do objecto do dia, que hoje é o microchip.

Os circuitos integrados em semicondutores são uma parte essencial dos computadores, telemóveis e numerosos outros dispositivos do mundo moderno. O microchip tornou possível analisar bases de dados extremamente grandes — aquilo que se chama comummente big data — um processo que teria sido impossível, ou muito mais demorado, há apenas uma geração. Este tipo de análise fornece aos profissionais de saúde pública informação estatística que permite tomar decisões informadas mais rapidamente. De facto, o microchip e a tecnologia digital que ele suporta levaram a um novo campo profissional: a informática de saúde pública. Os seus profissionais estudam a aplicação das tecnologias digitais de informação na detecção de padrões, tendências e associações que permitam identificar, gerir e prevenir doenças.

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Coronavírus

Por Gustavo Martins-Coelho


Acho que não é surpresa para o leitor que a crónica de hoje seja sobre o coronavírus…

Anda nas bocas do mundo; foi declarado, pela Organização Mundial da Saúde, emergência global de saúde pública [1]; mas, afinal, o que é um coronavírus?

É uma família de vírus que causam doenças respiratórias no ser humano, desde resfriados a pneumonias. O grau de gravidade varia com as características específicas de cada tipo de vírus — há uns mais agressivos do que outros — e com as características da pessoa que adoece — há pessoas mais resistentes à infecção e outras que, por diversos motivos, se encontram mais debilitadas e mais susceptíveis.

Este coronavírus, tal como os restantes da sua família, pode causar sintomas leves, como febre, tosse e falta de ar, mas pode também, em casos mais graves, causar pneumonia grave e até a morte.

Este novo tipo de coronavírus foi identificado pela primeira vez em Janeiro deste ano na China, tendo desencadeado um surto na cidade de Wuhan. Entretanto, já afectou todas as províncias chinesas e espalhou-se por mais 24 países, tendo afectado mais de 17.000 pessoas, das quais 21 na União Europeia (e mais duas no Reino Unido, que já não faz parte; nenhuma em Portugal, felizmente) [2].

A fonte onde teve origem o surto é ainda desconhecida, assim como a via de transmissão, embora se saiba que é possível uma pessoa transmitir a outra. No entanto, desde que se tomem as precauções adequadas — tais como evitar contacto próximo com doentes; lavar frequentemente as mãos e sempre que se assoar, espirrar ou tossir; evitar contacto desprotegido com animais selvagens ou de quinta; tapar o nariz e a boca (com lenço de papel ou com o braço, nunca com as mãos) quando se espirra ou tosse e deitar o lenço no lixo — desde que se tomem estas medidas, o risco é baixo.

Não existe vacina, nem tratamento específico. O tratamento é dirigido aos sinais e sintomas apresentados.

Dito isto, como mensagem final, apenas posso pedir que, se tiver dúvidas ou simplesmente curiosidade sobre esta matéria, se informe e não se deixe desinformar. Só nos últimos três dias, recebi três mensagens, via WhatsAppFacebook, contendo informação errada ou confusa sobre o coronavírus, que apenas contribui para espalhar o pânico e em nada ajuda a resolver o problema. Lembre-se: existe uma Organização Mundial da Saúde [3], existe um Centro Europeu de Controlo de Doenças [4] e existe uma Direcção-Geral da Saúde [5] e todos eles têm páginas com informação sobre o coronavírus [6, 7, 8].

Para terminar, o objecto do dia, hoje, está relacionado com isto dos surtos. É uma aldeia britânica, chamada Eyam.

Nesta aldeia, no Outono de 1665, chegou uma encomenda de tecidos de Londres, cheia de pulgas, que traziam consigo a bactéria da peste bubónica. À medida que as mortes se sucediam, o vigário da igreja da aldeia, William Mompesson, reuniu os aldeões e pediu-lhes que fizessem voluntariamente quarentena, para impedir a infecção de se espalhar. Estes concordaram e mantiveram a sua palavra, ainda que famílias inteiras tenham morrido.

Quando o surto terminou, no final de Novembro desse ano, tinham morrido 260 pessoas em Eyam, incluindo a mulher do vigário. Foi mais de metade da população.

Mas as vidas que eles salvaram, nas aldeias e vilas à volta, cifraram-se certamente na casa dos milhares.

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Perspectivas em Saúde

Bom 2020!

Por Gustavo Martins-Coelho


A crónica de hoje vai ser rápida.

Para o objecto do dia, escolhi a cadeira de escritório.

Conta-se que Charles Darwin prendeu rodas às cadeiras, para se conseguir mover rapidamente entre os espécimes que estava a analisar. Hoje, contudo, a cadeira de escritório está mais associada aos males do estilo de vida sedentário. De acordo com os estudos, a cadeira de escritório pode estar a prejudicar a nossa saúde, através do aumento do risco de morte por doença cardiovascular e cancro. Os investigadores dizem que é necessário encontrar formas de reduzir o tempo que passamos sentados, pois isso pode reduzir o nosso risco de doença.

Já não basta ir para o ginásio, é também preciso passar menos tempo sentado durante o resto do dia. Com o início do novo ano, esta pode bem ser uma boa resolução de ano novo!

Dito isto, não podia deixar passar a grande notícia da semana passada: o alargamento do Programa Nacional de Vacinação [1]. As vacinas, nunca é demais dizê-lo, fizeram, sozinhas, mais pela saúde e pela longevidade das pessoas do que todas as restantes práticas médicas juntas.

Não podia também deixar passar a notícia da agressão a uma médica no Hospital de Setúbal [2]. Como diria o senhor deputado André Ventura: vergonhoso! E deve ser apenas nisto que ambos estamos de acordo.

Como disse que seria, a crónica de hoje foi rápida. Resta-me desejar um bom 2020 e prometer que cá continuarei, sempre apresentando as minhas perspectivas em saúde [3].

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Notas sobre o I Congresso Nacional dos Médicos de Saúde Pública

Por Gustavo Martins-Coelho


De vez em quando, apetece-me variar; e, então, começo pelo objecto do dia, em vez de o guardar para o fim. Hoje, são as cápsulas de café.

Na actualidade, são muitas as pessoas que tomam café de cápsula, seja Nespresso, Dolce Gusto ou outras marcas — passe a publicidade! A maioria destas cápsulas acaba em aterros sanitários, porque não são recicláveis nem biodegradáveis. Diz que a quantidade de cápsulas produzidas num único ano, se colocadas em fila umas a seguir às outras, dariam várias voltas ao globo terrestre. É necessário produzir cápsulas recicláveis, ou o meio ambiente não aguentará.

Claro que as cápsulas de café não são o único produto que dá prioridade à comodidade do consumidor em detrimento da protecção ambiental. Mas a lista de tais produtos deveria estar a encurtar, não a aumentar…

Fechado este intróito, quero hoje falar sobre o I Congresso Nacional dos Médicos de Saúde Pública [1], que teve lugar no Centro de Congressos de Aveiro, nos passados dias nove e dez, e no qual eu tive a grande honra e satisfação de participar, não só para ouvir os ilustres palestrantes que estiveram presentes, mas também como co-autor dum trabalho sobre a sazonalidade da gripe e como membro da comissão organizadora. Foi, para mim, uma enorme satisfação aprender com pessoas especializadas nos diversos assuntos tratados e um prazer enorme colaborar com pessoas tão diligentes na organização deste evento.

O programa do congresso girou em torno do tema geral: «O papel do médico de saúde pública no século XXI» e estruturou-se segundo quatro das dez operações essenciais de saúde pública definidas pela Organização Mundial da Saúde [1]: vigilância da saúde e do bem-estar da população; monitorização e resposta a perigos ambientais e emergências; governança para a saúde e o bem-estar; e estrutura organizacional e financiamento sustentáveis.

Cada sessão plenária tratou uma destas operações essenciais. Na primeira, foi destacado o papel dos planos locais de saúde como ferramentas para a implementação do Plano Nacional de Saúde; e foi apresentado o exemplo do Centro de Epidemiologia Hospitalar do Centro Hospitalar Universitário de São João no apoio à resposta a necessidades actuais e futuras de melhoria da prestação de cuidados de saúde. Na segunda, foi discutido o impacto das alterações climáticas na saúde pública, devido não só ao aumento da temperatura média, mas também da sua variância, com a ocorrência de temperaturas extremas, e a alteração do padrão de distribuição dos animais que servem de vectores de transmissão de doenças. Na terceira, foram salientados aspectos como a importância do uso responsável de medicamentos, como modo de optimizar os recursos cada vez mais escassos perante o envelhecimento da população, a importância da arquitectura urbana e residencial para a saúde, incluindo a saúde mental, e ainda a importância dos Objectivos de Desenvolvimento Sustentável para a acção das autarquias. Finalmente, na última sessão plenária, foi explicitado o que os médicos de saúde pública esperam da contratualização e salientada a desadequação de uma contratualização anual, visto que, em saúde pública, são centrais os ganhos em saúde a médio e longo prazo.

Houve ainda tempo para a apresentação dum projecto de investigação sobre a vacina antipneumocócica, a realizar em colaboração com a Pfizer Vaccines, e para a reunião dos grupos de trabalho da Associação Nacional dos Médicos de Saúde Pública [2] nas áreas da Vacinação, Sistemas de Informação em Saúde Pública, Contratualização em Saúde Pública, Organização de Serviços de Saúde Pública e Controlo e Prevenção de Tabagismo.

O Congresso contou ainda com a presenta de ilustres personalidades nas sessões de abertura e de encerramento, nomeadamente o Vereador da Saúde da Câmara Municipal de Aveiro, a Directora-Geral da Saúde, o Bastonário da Ordem dos Médicos e o Secretário de Estado da Saúde.

Mais haveria para dizer, mas o tempo escasseia e, por isso, termino com o meu enorme agradecimento à Associação Nacional dos Médicos de Saúde Pública [2], que tornou possível esta reunião, e deixo os meus votos de que esta iniciativa tenha continuidade por muitos e bons anos!