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Perspectivas em Saúde

A COVID-19 matou a descentralização? — parte I

Por Gustavo Martins-Coelho


Eu diria, sem grande medo de ser refutado, que é nas alturas de crise que mais necessário se torna comunicar — e comunicar bem [1]. É importantíssimo informar, porque uma comunidade bem informada está melhor preparada para responder com sucesso aos desafios que se lhe colocam. É importante educar, para dar às pessoas as ferramentas para lidarem da melhor forma possível com a situação. E é fundamental tranquilizar, porque o pânico pode agravar imenso as dificuldades e pode até gerar dificuldades que não existiriam, não fora esse mesmo pânico. Aliás, muitas vezes, o que provoca o pânico não são as más notícias per se, são as mensagens erradas ou contraditórias das autoridades [1].

Mas a verdade é que já dizia Frei Tomás: olha para o que ele diz, mas não para o que ele faz. E eu tenho descurado um bocadinho este canal de comunicação. As solicitações vão sendo tantas, da parte das entidades de saúde, municipais, policiais, e da população em geral, que preparar mais uma crónica vai ficando eternamente adiado.

Feito que está o mea culpa, espero estar perdoado; e vamos então a isso!

Há várias coisas de que gostaria de falar, mas, como o tempo não dá para tudo, uma pessoa tem de estabelecer prioridades e parece-me particularmente importante, actualmente, falar sobre aquilo que tem sido a relação entre as autoridades centrais — entenda-se a Ministra da Saúde e a Direcção-Geral da saúde — e as autoridades locais — concretamente, as unidades de saúde pública e os delegados de saúde locais. Parece-me importante, porque desta relação pode depender, em grande medida, o sucesso da nossa luta contra a COVID-19.

O sistema português das autoridades de saúde está, na minha opinião, bem desenhado. A lei estabelece três níveis de exercício de funções: o nível nacional, o nível regional e o nível local [2]. Isto porquê? Porque é entendido que há coisas que têm de ser iguais para todos e, portanto, são definidas a nível nacional; há coisas que são mais específicas duma região do que doutra e, portanto, são da competência das autoridades regionais; e há coisas que são tão específicas, ou representam fenómenos tão localizados, que precisam duma acção de proximidade, por parte de delegados de saúde sedeados a nível local. Parece-me equilibrado.

Da mesma forma, estes três níveis funcionam em consonância uns com os outros. As autoridades de saúde nacionais produzem normas e orientações, que as autoridades regionais adaptam e expandem para as suas regiões, e as autoridades de saúde locais aplicam-nas, da forma que entendem mais adequada à sua realidade local. Além disso, existe controlo dumas autoridades por parte das outras. Das decisões das autoridades de saúde locais e regionais, cabe recurso para a autoridade de saúde nacional; e esta, por sua vez, depende directamente da ministra da saúde [2]. As autoridades de saúde não andam, portanto, em roda livre, nem agem a seu bel-prazer.

No entanto, no final do mês passado, um parecer da Provedoria de Justiça veio mudar este estado de coisas. Basicamente, a Provedora disse que considerava que obrigar as pessoas que fossem de áreas com transmissão comunitária activa de COVID-19 para áreas livres de COVID-19, ou perto disso, a ficarem catorze dias de quarentena era «desproporcionado e desnecessário».

Eu discordo em absoluto, mas reconheço que a Senhora Provedora está no seu direito de, não só ser dessa opinião, mas também de a manifestar em sede própria.

Porém, se pensarmos em como o sistema das autoridades de saúde está montado, então seria de esperar que o parecer da Provedora de Justiça seguisse a tramitação prevista na lei [2] para os recursos hierárquicos das decisões das autoridades de saúde [3]. Ou seja: as autoridades de saúde locais e regionais, contra as quais se pronunciou a Provedora de Justiça, deveriam ter sido ouvidas, antes de que a Directora-Geral da Saúde emitisse a sua decisão final.

Nada disso aconteceu. As autoridades de saúde regionais e locais não foram tidas nem achadas e viram-se confrontadas, de surpresa, com duas decisões, uma da Ministra e outra da Directora-Geral da Saúde. A Directora-Geral revogou as quarentenas que tinham sido determinadas pelas autoridades de saúde locais e regionais e a Ministra da Saúde criou um mecanismo de visto prévio, para a imposição futura de medidas semelhantes, que, na prática, bloqueia o normal funcionamento das autoridades de saúde.

Ou seja, quando mais precisávamos de descentralização, passámos dum modelo bem estruturado, em que diferentes níveis de acção das autoridades de saúde respondem a problemas de diferente magnitude e abrangência, para um modelo centralizado, em que Lisboa decide tudo o que pode e não pode ser feito, como se o País não fosse heterogéneo, como se o número de casos fosse igual em todo o território, como se o número de idosos em risco fosse igual em todo o território, e como se as soluções que funcionam num sítio tivessem de, por magia, funcionar em todos os sítios.

Mais: a Ministra da Saúde passou um atestado de absoluta incompetência a todas as autoridades de saúde. De repente, apesar dos nossos onze anos de formação (sem contar a escola até ao Secundário) e sabe-se lá mais quantos anos de experiência profissional a lidar com outras situações de surto (situações menos intensas do que esta, mas que requerem a aplicação de ferramentas de combate semelhantes), de repente, somos todos incapazes de tomar uma decisão sozinhos e temos de ir pedir autorização à Senhora Ministra, que nem profissional de saúde é [4, 5]!

Cometemos erros? Todos cometemos. Alguns de nós estarão aquém do que seria desejável, em termos de competência e preparação? Admito que sim. Mas, então, separemos o trigo do joio, peçamos responsabilidades e deixemos o sistema funcionar. Não vamos agora assumir que somos todos burros, até prova em contrário!…

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O Muro das Lamentações

Os meus dez minutos de fama

Reza a lenda que Andy Warhol disse, na década de 1960, que «um dia, todos terão direito a 15 minutos de fama».

Eu não cheguei aos quinze minutos; fiquei-me pelos dez, na entrevista que dei ao Jornal da Meia-Noite, emitido (quem diria) à meia-noite do dia 2 de Abril de 2020.

O tema foi a carta que eu e mais 148 colegas enviámos à Provedora de Justiça, a propósito do parecer que ela emitiu sobre as nossas decisões em matéria de isolamento profiláctico colectivo obrigatório, parecer esse que culminou no efectivo bloqueio das nossas acções enquanto autoridades de saúde.

Aos eventuais interessados e para memória futura, aqui ficam os meus dez minutos de fama…

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Perspectivas em Saúde

Sobre o Plano de Melhoria da Resposta do Serviço Nacional de Saúde

Por Gustavo Martins-Coelho


Isto são tantas coisas a acontecer, em matéria de saúde, que uma crónica semanal não basta, para as comentar a todas — e ainda falta tanto para acabar com as medicinas pré-científicas [1]!…

Para esta semana, escolhi um tema que já vem um bocadinho tarde, mas não muito: o Plano de Melhoria da Resposta do Serviço Nacional de Saúde, publicado pela Resolução do Conselho de Ministros n.º 198/2019, de 27 de Dezembro último [2].

Ora, em que consiste este plano? Numa frase, em atirar dinheiro para cima dos problemas: oitocentos milhões de euros para corrigir a sub-orçamentação crónica do SNS; 190 milhões de euros para investimento; quatro milhões de euros para «incentivos institucionais»; cem milhões de euros para «pagamento pelo desempenho»; e 550 milhões de euros para pagamentos em atraso.

A isto, acrescem ainda 8.400 novos profissionais, assim, por junto e atacado. Se serão médicos, enfermeiros ou outra coisa qualquer, há-de se ver…

Ora bem: atirar dinheiro para cima dos problemas, em geral, não os resolve.

Mas vamos por partes! Incentivos institucionais e pagamento pelo desempenho são duas formas de dizer praticamente a mesma coisa. A principal diferença é que os incentivos institucionais se aplicam às unidades de saúde familiar e pagamentos pelo desempenho são na área hospitalar. Ou seja: são quatro milhões para os cuidados de saúde primários e cem milhões para os hospitais… Mais alguém nota aqui um certo desequilíbrio? De resto, estes modelos de financiamento já existem há mais de dez, quinze anos, pelo que, se, até agora, não salvaram o SNS, não sei se é agora que o vão fazer…

Suprir pagamentos em atraso também não é novidade: acontece todos os anos, fruto da sub-orçamentação. Como o orçamento diz uma coisa, mas toda a gente sabe que se vai gastar outra, é preciso depois injectar mais dinheiro, para pagar a despesa que não estava orçamentada, mas aconteceu. Também não é uma medida nova; o que é novo é o aumento da dotação orçamental ab initio, para corrigir a sub-orçamentação. Isto é importante, pois permite devolver a capacidade negocial às entidades do SNS, que lhes é retirada pelas dívidas.

O orçamento anual do SNS é de dez mil milhões de euros, mais coisa, menos coisa. 190 milhões para investimento, vista esta proporção, parece pouco, não?

O resto do Plano de Melhoria da Resposta do SNS chega a ter partes quase enternecedoras. Por exemplo, garantir que todos os hospitais têm contratos de gestão, planos de actividades e orçamento; e fazer depender os prémios de gestão de existirem esses documentos e de não existirem pagamentos em atraso. Isto não será — como dizer — o princípio basilar da gestão?…

Ou outra: promover uma avaliação sistémica da organização do tempo de trabalho dos profissionais do SNS com vista à melhoria do planeamento de necessidades e da eficiência da sua gestão; tudo isto feito — diz a Resolução — pela ministra da saúde. Não deveria a gestão cuidadosa da organização do tempo de trabalho ser uma função dos gestores hospitalares e dos directores executivos dos agrupamentos de centros de saúde?

Além disso, nem uma palavra para a lei geral do trabalho em funções públicas. Na minha experiência pessoal, alguns preceitos aí plasmados são, não raras vezes, um entrave a uma boa organização do tempo de trabalho no SNS (e calculo que noutras áreas da função pública também).

Não se fala, em todo o Plano, das unidades locais de saúde. A coisa mais próxima de que se fala é da avaliação da rede de cuidados hospitalares e da integração de cuidados e partilha de responsabilidade entre os diferentes níveis de prestação de cuidados. Por muito que se partilhem responsabilidades e se integrem cuidados entre centros hospitalares e agrupamentos de centros de saúde, as unidades locais de saúde são o modelo ideal para dar resposta a este desafio. Os norte-americanos, que não são, em geral, exemplo para ninguém em matéria de saúde, já descobriram isto nos anos noventa do século passado!

Também não se fala do papel da saúde pública. Quem tem as ferramentas ideais para, a nível local, regional e nacional, desenhar as soluções mais adequadas para se obter ganhos em saúde, seja através da introdução de medidas preventivas, seja através da optimização dos processos curativos e de reabilitação, são os serviços de saúde pública, através da metodologia do planeamento em saúde.

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Perspectivas em Saúde

Diz que há falta de pediatras

Por Gustavo Martins-Coelho


Diz que há falta de pediatras no Hospital Garcia de Orta [1]. Ou melhor, diz que a Ministra resolveu o problema da falta de pediatras no Garcia de Orta.

Vamos lá ver: as primeiras notícias sobre o encerramento da urgência (e não «urgências», pelo amor de Deus!) — da urgência pediátrica do Hospital Garcia de Orta datam de há precisamente um mês [2]. Seria de esperar que, no espaço de um mês, o Ministério da Saúde tivesse tirado um coelho qualquer da cartola e resolvido o problema, não? Nem que fosse a pagar quinhentos euros à hora a qualquer pediatra que aceitasse fazer umas noites no Hospital Garcia de Orta (lembra-se o leitor de quando a Ministra da Saúde afirmou que pagaria quinhentos euros à hora a um anestesista que aceitasse ficar de serviço na Maternidade Alfredo da Costa [3]? Está quase a fazer um ano, esse despautério…)!

Bem, o Ministério tirou um coelho da cartola, tirou, e a nós deu-nos foi uma chapelada: em vez de encontrar pediatras para a urgência do Garcia de Orta, fechou a urgência por falta de pediatras [1]. É uma forma de resolver o problema, de facto: se não houver hospitais, não há falta de médicos…

O problema nem é só em Almada. Há coisa de um mês, a TVI noticiava também a ausência de pediatra na urgência do Hospital de Chaves, durante a noite [4].

Enfim, estamos a entrever, finalmente, o resultado de trinta anos de péssimas políticas de gestão da população médica deste país. É um absoluto desastre, que, parafraseando o célebre primeiro-ministro que guiou o Reino Unido durante a II Guerra Mundial, só se resolve com muito sangue, suor e lágrimas.

Mas tudo começa com o Governo a perceber exactamente a multiplicidade de causas do problema que tem em mãos — porque, nesta altura do campeonato, o Governo nem isso sabe.

O estado de coisas é tão triste que mais vale passar ao objecto do dia, que, para hoje, é a água engarrafada.

Beber água é uma forma saudável de hidratar o nosso corpo, muito preferível às bebidas açucaradas, nomeadamente os refrigerantes, de que falei na crónica passada [5].

Em Portugal, à semelhança do que se passa noutros países, as vendas de água engarrafada crescem continuamente, apesar de se poder aceder à água da torneira por um preço muito inferior. Em 2010, os Portugueses beberam perto de mil milhões de litros de água engarrafada, quase o dobro do que consumiram dez anos antes [6].

Uma das razões é que as pessoas não confiam na qualidade da água da rede pública. Muitas vezes não gostam do sabor. Mas o sabor, normalmente, significa que está bem desinfectada. Não saber a desinfectante é que preocupante! Aliás, sabe qual é a concentração máxima de desinfectante que pode haver na água? É aquela a partir da qual as pessoas se começam a queixar do sabor, porque, em termos de riscos para a saúde, não há.

O mesmo é verdade para a turvação. As pessoas também desconfiam da água turva, mas, mais uma vez, não há riscos para a saúde, se a água não for cristalinamente transparente…

Aliás, alguém disse — e eu concordo — que é um triste sinal da sociedade em que vivemos, que um bem essencial à vida, como é a água, tenha sido transformado num produto transaccionável e de marca. Mas, filosofia política à parte, as garrafas de água são um problema. Mesmo com a reciclagem, a maior parte das garrafas de água acabam em aterros. O seu fabrico e transporte também deixa uma pegada de carbono considerável.

Portanto, qual o lado bom da garrafa de plástico? Se for reutilizável, é uma forma prática de levar água consigo, para beber sempre que precisar; e, em situações de desastre natural ou comprometimento do fornecimento, a água engarrafada pode ser a única alternativa de acesso a água potável.

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O novo ministério da saúde

Por Gustavo Martins-Coelho


Depois da reflexão sobre os resultados eleitorais, impõe-se uma curta reflexão sobre a nova equipa que vai liderar o ministério da saúde [1].

Sobre a ministra da saúde, que se mantém em funções, já expressei as minhas reservas, aquando da sua nomeação [2]. Lembro-me de, na altura, ter recebido comentários sobre a importância de não julgarmos a capacidade política duma pessoa pela sua formação académica. Se não pudermos julgar uma pessoa pelo seu currículo, vamos julgá-la pelo quê, então? Pelo grau de parentesco com o primeiro-ministro? A propósito, ele jurou, tanto quanto ouvi dizer, que não há familiares neste governo [3]

Mas pronto, sobre o currículo da ministra: disse eu que um médico a gerir saúde está certo, mas uma jurista com pós-graduação em administração hospitalar e mestrado em economia da saúde — a formação académica da nossa ministra — é perigoso. O que quero eu dizer com isto? Muito simples: os (poucos) estudos existentes sobre este tema têm demonstrado que as organizações geridas por peritos da área obtêm melhores resultados. Estes estudos têm sido replicados, com os mesmos resultados, em universidades, onde os directores de departamento que são eles mesmos investigadores obtêm maior produção científica; em equipas de basquetebol, em que as que são treinadas por antigos jogadores obtêm melhores resultados na NBA; e mesmo na fórmula 1, onde as equipas lideradas por antigos pilotos também se saem melhor [4]. Um estudo recente mostrou também que ter um patrão que é especialista na área de negócio está associado a maiores níveis de satisfação dos trabalhadores e menor vontade de mudar de emprego [5]. E, nos hospitais dos EUA, aqueles geridos por médicos têm pontuações em matéria de qualidade aproximadamente 25% superiores aos que são geridos por gestores profissionais [4].

Portanto, resumindo e concluindo: se queremos um bom ministro da saúde, é mais provável que o consigamos nomeando um médico do que um jurista que aprendeu economia…

E que dizer duma secretária de Estado que é economista e trabalhava numa empresa do sector energético? Acrescente-se ainda emprego, assuntos sociais e desenvolvimento regional no parlamento europeu; a secretaria geral da Juventude Socialista e a comissão política nacional do PS e da recandidatura de Jorge Sampaio à presidência e temos a perfeita aplicação da expressão idiomática inglesa: jack of all trades, master of none. Não me ocorre equivalente em Português; se o houver, agradeço que me digam. Mas, enfim, está no mesmo pé da ministra.

Sobra o novo secretário de Estado António Lacerda Sales. Tem a vantagem de ser médico; tem a desvantagem de ser ortopedista. Desvantagem, porquê? Porque há uma especialidade mais qualificada do que a ortopedia para planear, gerir e monitorizar sistemas de saúde e definir políticas de saúde: chama-se saúde pública [6, 7]. Mas a verdade é que o ministro que antecedeu Marta Temido era médico de saúde pública e deu no que deu [8], de modo que vamos dar o benefício da dúvida ao ortopedista…

Falta então falar no objecto do dia; hoje, o cachorro quente.

Em primeiro lugar, porque não é um alimento particularmente saudável [9]. Mas, como muitas vezes já tem acontecido neste espaço [10], quero destacar uma outra relação inesperada entre cachorros quentes e saúde.

Quando uma criança se engasga, o culpado pode bem ser um cachorro quente. A Escola Bloomberg de Saúde Pública do Hospital Johns Hopkins, nos EUA, observou que um cachorro quente é um perigo de asfixia, para bebés e crianças pequenas, maior do que uvas, nozes e doces. A razão: porque o seu tamanho, forma e consistência tornam um pedaço de cachorro quente a rolha perfeita para a garganta duma criança.

Já em 2010, os pediatras norte-americanos propuseram a inclusão de avisos nos rótulos dos alimentos relativos ao perigo de engasgamento e asfixia. Outra ideia surgida foi que os vendedores alterem as suas receitas, de modo que os cachorros quentes se decomponham em pedacinhos mais pequenos quando uma criança os trinca.

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Reflexões sobre os resultados eleitorais

Por Gustavo Martins-Coelho


Este Domingo, foi dia de eleições. Apesar deste espaço [1] se destinar a falar de saúde, não podia deixar de dizer duas palavras sobre os resultados.

Na verdade, nem é «apesar deste espaço ser sobre saúde»: a saúde deve estar presente em todas as políticas [2, 3, 4], pelo que o resultado das eleições tem implicações enormes, não só na política de saúde, mas também na forma como as políticas dos demais sectores influenciam, de forma positiva ou negativa, o estado de saúde da população.

Portanto, por este ser um espaço sobre saúde, não podia deixar de comentar os resultados eleitorais.

Fiquei globalmente satisfeito com os resultados. O modelo «ADSE para todos» proposto pelo CDS foi chumbado pelos eleitores, bem como o «seguro de saúde para todos» proposto pelo Aliança. O que estas duas propostas não dizem é que ADSE e seguro de saúde para todos significa o fim do SNS e, com ele, um aumento da despesa em saúde, sem um concomitante aumento dos níveis de saúde — ou seja, gastar mais dinheiro para atingir os mesmos resultados — e um perigo sempre latente: o da redução da cobertura, quer em termos de pessoas abrangidas (o SNS é para todos, pobres ou ricos, relembro), quer em termos de serviços abrangidos (desde que o PS criou os cheques-dentista e a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, o SNS cobre praticamente todos os cuidados de saúde).

Resumindo e ilustrando o que quero dizer com uma história pessoal: a minha mãe precisou de ser internada. Como tem ADSE, ponderámos um hospital convencionado, mas rapidamente desistimos: o internamento, contas por alto e já contando com as comparticipações da ADSE, ficaria por quase trinta mil euros! Fomos para o SNS, onde as taxas moderadoras se ficaram pelos cinquenta euros, se não me falha a memória.

ADSE ou seguro para todos é isto: trinta mil euros por um internamento. O resto é demagogia.

Fiquei preocupado com a eleição dum deputado da Iniciativa Liberal. Claro que pagar menos impostos é apetitoso. Eu adoraria pagar menos impostos! Mas vamos fazer uma conta simples. Portugal gastou 18,3 mil milhões de euros em saúde, em 2018. Destes, apenas 67% foram financiados pelo Estado; o resto foi pago pelas pessoas ou por seguros privados. Mas peguemos no valor total e dividamo-lo pelo número de pessoas empregadas: dá €3760. Ou seja, garantir um SNS realmente universal, geral e gratuito, como manda a Constituição, custaria a cada trabalhador português, em média, €3760 por ano. Dividindo por catorze — o número de salários e subsídios de férias de Natal auferidos por cada trabalhador —, isto dá cerca de €270 por mês. Ou seja, para manter o SNS a funcionar, cada português teria de descontar €270 do seu ordenado. Tendo em conta que cada trabalhador português aufere, em média, aproximadamente €1.130, seria necessário que cada um descontasse 23% em IRS, só para financiar a despesa em saúde.

Obviamente, estou a simplificar: estou a usar valores médios e a assumir uma taxa fixa de imposto, igual para todos. Na realidade, há escalões, há outros impostos além do IRS, e muita fiscalidade em que não sou especialista. Mas dá para ficar com a ideia geral do que quero dizer: o que a Iniciativa Liberal propõe, ao dizer «vamos baixar impostos» é o fim do SNS, ou pelo menos a sua redução à menor expressão possível. Isto para falar só na área da saúde. Contas semelhantes poderiam ser feitas para o resto da despesa pública.

Agora, pergunto: quantos de nós gostariam realmente de ser ver livres do SNS? E quantos dos que votaram na Iniciativa Liberal fizeram estas contas?…

Sobra a eleição da deputada do Livre: preocupa-me, porque o Livre parece ter sido tomado de assalto por forças da pior espécie de feminismo [5], daquele exclusivamente dedicado ao delírio antimasculino, autoalimentado pela partilha em círculo fechado de noções quase ridículas de raiva dirigida contra a diferença, de negação da biologia humana e de totalitarismo de pensamento; um ódio ao homem branco travestido de pseudofeminismo de terceira vaga, que perdeu o interesse pelo diálogo, perdeu o foco na persuasão como arma política e, em última instância, fruto dessa perda, tornou-se estéril e inútil na promoção da mudança social que diz pretender realizar. Esperemos que a deputada eleita pelo Livre seja realmente feminista intersectorial: ainda haverá esperança, se for realmente o caso.

E que tem o feminismo que ver com saúde? Muito, conforme já expliquei aqui no que diz respeito às doenças infecciosas [6] e ao consumo de tabaco [7].

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A greve, o frigorífico e a medicina tradicional chinesa

Por Gustavo Martins-Coelho


Na semana passada, mais dois dias de greve de médicos. Aderi, claro. As razões de queixa são muitas; diria mesmo que são mais do que as razões de satisfação.

Não vou gastar muito tempo com o assunto. Há coisa dum ano, fiz greve — a terceira greve em quatro anos — e disse, resumidamente, que queria que, quando fosse a minha vez de precisar do Serviço Nacional de Saúde, ele respondesse satisfatoriamente à minha necessidade de saúde. Para isso, é preciso que haja os profissionais adequados, em número adequado, com a formação adequada, motivados e dedicados [1].

Hoje, depois da execrável experiência que recentemente relatei neste espaço [2, 3, 4, 5], quero, mais do que nunca, um SNS funcional; e é por isso que fiz novamente greve na semana passada.

A esperança é a última a morrer, mas está por um fio. O ministro Adalberto era o que era [6]. A ministra Marta é o que eu esperava que fosse: uma ministra a empurrar para a frente, com ilusões e promessas de negociação, e as demais partes interessadas a esperar para ver [7]. A esperar para ver — até agora, a três meses das eleições. Alguma coisa irá mudar, nestes três meses, por causa desta greve? Duvido. Mas, pelo menos, sempre se barafusta. Às vezes, é terapêutico.

Dito isto, vamos já despachar o objecto do dia e, se ainda der tempo depois, falamos mais um pouquinho sobre medicinas pré-científicas [8].

Para hoje, trago o frigorífico. Durante o início do século XX, a comida contaminada provocava muitas infecções e intoxicações de origem alimentar, incluindo febre tifóide, botulismo e escarlatina. Estas doenças estão relacionadas com a falta de refrigeração, a qual pode reduzir a proliferação de agentes causadores de infecções e intoxicações, tais como a Salmonella, o Clostridium, e os Staphylococcus. Antes do advento dos frigoríficos domésticos e dos congeladores industriais, as pessoas armazenavam a comida em blocos de gelo ou, se o tempo estivesse frio, enterravam-na no quintal ou deixavam-na num parapeito da janela. Outros métodos havia, tais como a salga e o fumeiro, mas, hoje em dia, quase todas as habitações têm um frigorífico e algumas até têm dois, ou uma arca congeladora. Em parte graças a estes electrodomésticos, o número de casos de infecções e intoxicações alimentares baixou significativamente nos últimos cem anos.

Concluído que está o objecto do dia, sobra ainda espaço para mais umas considerações sobre medicina tradicional chinesa [9].

Terminei, na última crónica, dizendo que a lesão do fígado tem frequentemente origem em medicamentos tradicionais chineses [10]. O que eu não disse foi que o número de casos está a aumentar [11] e é um dos maiores problemas da medicina tradicional chinesa [12], estando identificadas umas dezenas de preparados com potenciais efeitos prejudiciais para o fígado [13, 14].

Ainda no fim-de-semana passado, enquanto conversava com amigos, um deles disse que, embora não estivesse demonstrado que as medicinas ditas alternativas funcionam, desde que cada doente, individualmente, se sentisse satisfeito com o tratamento alternativo, não havia razão para o não fazer, nem que fosse pelo efeito placebo [15]. Ora aqui está a razão: o tratamento não é inócuo. Portanto, além do potencial benefício, tem de ser também equacionado o risco [16]. Se o benefício não está demonstrado (como eu tenho vindo a exaustivamente descrever [8]), mas o risco — esse sim — está, então está claro que a balança pende indubitavelmente para o lado do risco. Ou seja, para que não restem dúvidas: tomar medicamentos tradicionais chineses é um risco para a saúde, sem qualquer benefício demonstrado.

Onde os tratamentos pré-científicos são mais usados é nas doenças para as quais a oferta de tratamento de base científica também é mais restrita. Um desses exemplos é a paralisia de Bell, que afecta os músculos da cara e cuja causa não está bem estabelecida. Tirando os corticosteróides, para reduzir a inflamação, e a prevenção de complicações, por exemplo, no olho [17], pouco há a fazer. Mas a medicina tradicional chinesa, embora seja, por vezes, empregue nestas situações, também não conseguiu demonstrar que funcione [18].

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Notas sobre a greve dos enfermeiros (parte III)

Por Gustavo Martins-Coelho


A greve dos enfermeiros parece que continua [1]. Portanto, nada melhor do que concluir a análise das suas reivindicações [2].

Obrigatoriedade de dispensa de trabalho nocturno a partir dos cinquenta anos, desde que requerido. Parece-me justo. Sucede o mesmo com os médicos. Resta saber se o SNS conseguiria viver com isso.

Revisão do sistema de avaliação do desempenho aplicável aos enfermeiros. Também me parece justo. O sistema de avaliação actualmente utilizado dificilmente permite atingir aquele que é o seu objectivo último: melhorar a qualidade dos cuidados de saúde prestados aos doentes. Note-se que as classificações, as progressões, os prémios, etc. são meios para atingir um fim, não fins em si mesmos. Se o sistema não faz melhorar a qualidade, então não serve. O principal problema do sistema é a sua excessiva burocratização e também a facilidade com que a falta de bom senso permite pervertê-lo. Mas isso já é outra questão, que tem muito que ver com a forma como os quadros médios e superiores do SNS são seleccionados — mas, sobre isto, diz o Sindicato Democrático dos Enfermeiros de Portugal:

O acesso a todas as categorias deverá ser feito através de concurso público com regras bem definidas e transparentes. Isto deveria ser verdade para enfermeiros e para as restantes carreiras da administração pública também!

Mas, depois, já dão o dito por não dito e defendem que o enfermeiro director deve ser eleito pelos pares, dentre três a cinco candidatos nomeados pelo poder político — o pior de dois mundos, portanto: por um lado, abre-se a porta ao clientelismo político e, por outro, ao caciquismo na angariação de votos entre os colegas.

Definição de um regime especial de acesso à aposentação sem penalização após sessenta anos de idade e 35 de serviço. Por muito que eu gostasse de poder dizer que concordo, só filosoficamente o posso fazer; porque, na prática, dificilmente poderemos comportar reformas a partir dos sessenta anos de idade para quem quer que seja, quando a população está a envelhecer e a longevidade a aumentar. O que podemos fazer é garantir que os enfermeiros mais velhos ficam dispensados dos trabalhos mais duros, o que já está no caderno reivindicativo relativamente ao serviço de urgência nocturno e poderia também acontecer relativamente ao serviço de urgência em geral, que pode deixar de ser obrigatório após uma certa idade (como também acontece com os médicos a partir dos 55 anos), mas pode acontecer também em relação ao tipo de trabalho que é pedido ao enfermeiro que realize. Uma coisa é pegar num doente acamado, outra coisa é dar uma injecção a um bebé. Não me parece que esta última esteja além das capacidades dum enfermeiro de sessenta anos…

Outra hipótese é, simplesmente, a redução do horário semanal em função do tempo de serviço, como também é reclamado pelo sindicato, embora em moldes que me parecem excessivos.

Finalmente, a obrigatoriedade de todos os serviços de saúde cumprirem as normas para o cálculo de dotações seguras dos cuidados de enfermagem preconizados pela Ordem dos Enfermeiros e a obrigatoriedade de contratação de enfermeiros de acordo com as necessidades ditadas pelas referidas normas. O simples facto do sindicato ainda ter de listar no seu caderno reivindicativo que os serviços de saúde têm de contratar enfermeiros suficientes para as suas necessidades, acho que diz muito sobre o estado de coisas no SNS e no País…

E por aqui me fico, porque há já algum tempo que não temos objecto do dia. Retomemos hoje, com o amianto! O amianto é um mineral altamente resistente, forte, versátil, resistente ao calor e barato, que tem sido usado como material de construção desde há centenas de anos. Porém, nas décadas recentes, tornou-se claro que, quando as fibras microscópicas que compõem o amianto são alteradas (seja durante o processo de extracção mineira, seja durante trabalhos de demolição), a saúde humana pode ser altamente prejudicada.

As fibras de amianto são geralmente absorvidas através dos pulmões e podem causar doenças sérias e mortais, incluindo cancro do pulmão e mesotelioma (que é um cancro da pleura, que é a membrana que cobre o pulmão).

A utilização de amianto é objecto de divergência. Mais de cinquenta países, a nível mundial, proibiram a sua utilização. Já nos EUA, por exemplo, há precauções obrigatórias no seu manuseio, por exemplo durante a renovação de escolas, mas a sua utilização continua a ser permitida. Por outro lado, há muitos países no mundo onde ele continua a ser extraído e utilizado sem grandes precauções, o que leva a que haja, na actualidade, cerca de 125 milhões de pessoas no mundo expostas ao amianto no seu local de trabalho.

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Notas sobre a greve dos enfermeiros (parte II)

Por Gustavo Martins-Coelho


Entre férias, carnaval e uma gripe, fiquei demasiado tempo sem cumprir a promessa que fiz na última crónica [1]. Mas, como, entretanto, a greve dos enfermeiros e as negociações entre o ministério e os sindicatos continuam na ordem do dia, mais moção de censura, menos moção de censura, penso que faz sentido voltar ao tema e cumprir o prometido: analisar o caderno reivindicativo [2] do Sindicato Democrático dos Enfermeiros de Portugal, que há-de ser, mais coisa, menos coisa, a fundamentação da greve cirúrgica, dar marcha branca e de toda a contestação em geral. Então, o que diz o documento?

Em primeiro lugar, pede o descongelamento imediato das progressões. Sem tirar nem pôr, a mesma reivindicação que se encontra nos cadernos de praticamente todos os sindicatos da função pública. O governo é vítima do seu próprio sucesso. Depois de quatro anos a irmos além da troika [3] e a zumbirem-nos aos ouvidos que não havia dinheiro [4], veio António Costa dizer que, afinal, era possível repor os rendimentos que tinham sido cortados, reduzir os horários de trabalho que tinham sido aumentados (via aumento do horário semanal e do corte de feriados) e ainda conseguir o défice mais baixo da História. Disse e fez, mas levantou uma lebre: se isto tudo é possível, por que não é possível eu progredir na carreira? A resposta está à vista.

Depois, a reposição imediata dos valores das horas de qualidade e extraordinárias. Idem, aspas. Mas só me parece uma aspiração legítima, se o trabalho nessas condições for opcional. Acho que devemos deixar o mercado funcionar, nesta matéria.

Trinta e cinco horas semanais para todos os enfermeiros, independentemente do vínculo contratual. Menos horas de trabalho aumenta a qualidade de vida. Mais uma aspiração legítima e também não fica muito de fora da ideia da reposição dos direitos perdidos por acção da troika. Claro que há aqui uma ressalva a fazer: os diferentes vínculos contratuais e as condições por eles proporcionadas são, sobretudo, resultado de opções ideológicas que foram sufragadas eleitoralmente. Não estando no programa eleitoral essa alteração, não creio que seja legítimo fazê-la só porque sim.

Carreira aplicável a todos os enfermeiros com três categorias e tabela salarial a começar nos 1600 euros. Aqui é que a porca torce o rabo, sobretudo depois da bastonária da Ordem dos Enfermeiros e da representante sindical Lúcia Leite terem vindo alienar a classe médica, estabelecendo comparações completamente obtusas com a tabela salarial dos médicos. Como já foi apontado, a carreira médica começa nos 1566 euros. Ao contrário do que a bastonária da Ordem dos Enfermeiros disse em público, um médico saído da faculdade é um médico. Tem um mestrado integrado de seis anos (um enfermeiro é enfermeiro com quatro anos de licenciatura). Tem pouca experiência, mas isso também um enfermeiro recém-licenciado. A única diferença é que o médico que entra na carreira não está autorizado a tomar decisões sem o aval do seu tutor, durante o primeiro ano. Mas isso atesta mais da natureza das funções do médico, que envolvem a tomada de decisões bem mais complexas e um nível de responsabilidade muito superior ao das funções predominantemente técnicas dum enfermeiro.

Abro aqui um parêntesis para referir que, a propósito da Galiza querer contratar médicos por um valor superior ao que o SNS paga, a ministra da saúde veio com o mesmo argumento: o de que um médico na Galiza ganha 2.778 euros brutos no início da carreira e em Portugal ganha 2.746 euros, o que só dá uma diferença de mais 32 euros na Galiza, implicando que um médico em início de carreira é um médico com seis anos de curso mais cinco a sete anos de especialização. Não, não é! Para começar, não é, nem pode ser, porque o mesmo ministério que diz isto também diz que não há nem pode haver vagas de especialidade para todos os médicos que as faculdades portuguesas formam. Ou seja, há médicos que podem nunca chegar a ter os tais cinco a sete anos de formação pós-universidade. Não são médicos? São o quê, então? Estudaram seis anos na faculdade para serem — nada??

Portanto, por uma questão de coerência, o ministério da saúde tem de reconhecer que o verdadeiro início da carreira se dá como médico acabado de concluir o mestrado integrado em medicina; e estes médicos — os tais que a bastonária dos enfermeiros também acha que não são médicos — recebem 1.566 euros brutos por quarenta horas semanais. Tendo em conta que um médico em início da carreira tem mais dois anos de formação e incomensuravelmente mais responsabilidade nas decisões que toma do que um enfermeiro — e por isso as tem de confirmar com um tutor, ao contrário do enfermeiro —, não é aceitável, nunca na vida será aceitável que um enfermeiro em início de carreira ganhe mais do que um médico.

Ademais, porque, ao contrário do que diz a sindicalista Lúcia Leite [5], os médicos viveram mais de dois mil anos sem enfermeiros, mas não há um único enfermeiro que tenha vivido sem recorrer a um médico…

O que não significa que os enfermeiros não devam ser aumentados, bem pelo contrário. Acontece é que os médicos já não vêem aumentos desde 2013, pelo que talvez esteja na hora de reivindicar um aumento proporcional ao dos enfermeiros…

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Perspectivas em Saúde

Notas sobre a greve dos enfermeiros (parte I)

Por Gustavo Martins-Coelho


Na Sexta-feira passada, fiz greve; e já não é a primeira vez que faço greve [1]. Reconheço, pois, a importância do direito à greve — embora também admita que, por vezes, há algum abuso. Mas, fora essa ressalva, a luta de todos por melhores condições de trabalho e de vida é, globalmente, legítima. Portanto, apoio, filosoficamente, a greve dos enfermeiros.

Por outro lado, não tenho particular apreço por esta ministra da saúde. As minhas previsões [2] estão mais ou menos a concretizar-se: mudou a cara, mas as razões de queixa que os profissionais de saúde tinham durante o mandato do anterior ministro mantêm-se largamente inalteradas, mais cosmética, menos cosmética, mais benesse daqui, menos benesse dali; e o grande mérito desta ministra é, aparentemente, ter pegado num rascunho de proposta de lei de bases da saúde encomendado [3] pelo seu antecessor (os quais — tanto o rascunho [4] como o antecessor [5] — eu também não apreciava particularmente, diga-se em abono da verdade) — mas dizia eu: o grande mérito da ministra da saúde é ter pegado no rascunho da proposta de lei de bases da saúde encomendado pelo ministro que a antecedeu e tê-lo desfigurado por completo; se bem que o original era tão mau, que até melhorou bastante. Mas a questão fundamental mantém-se: se se encomenda um trabalho a uma comissão de (supostos) técnicos, então não é de esperar, muito menos de louvar, a arbitrariedade que leva a alterar radicalmente as sugestões desses técnicos. Como já disse, desta vez, até correu bem. Mas, normalmente, é assim que se acaba a tomar decisões desbragadas. Portanto, apoio, filosoficamente, qualquer movimento de contestação ao ministério da saúde, incluindo, logicamente, a greve dos enfermeiros.

Em terceiro lugar, reconheço que a enfermagem é uma profissão indispensável à prestação de cuidados de saúde e que o enfermeiro é parte essencial de qualquer equipa de profissionais que pretenda prestar cuidados primários, hospitalares ou continuados, embora, naturalmente, a sua preponderância varie de contexto para contexto e de especialidade para especialidade [6]. Portanto, sendo os enfermeiros uma classe profissional tão importante nos serviços de saúde, só posso apoiar, em termos gerais, a sua luta por melhores condições de trabalho e de vida.

Mas, fora estas considerações gerais, acho importante olharmos um pouco para as reivindicações da greve — de qualquer greve, aliás — antes de formarmos uma opinião sobre os seus méritos. Tive alguma dificuldade em descobrir quais eram: como esta greve não resulta da acção sindical, achei que deveria procurar o caderno reivindicativo junto do movimento de enfermeiros que a lançou, mas todos os documentos públicos a que tive acesso por essa via dizem respeito ao seu financiamento e à sua organização, mas esquecem os seus objectivos.

Por outro lado, a comunicação social, em geral, parece estar mais preocupada com os efeitos da greve e com a reacção do governo à greve do que, propriamente, com os fundamentos da greve — seja desta greve, seja doutra qualquer! Sempre que há greve dos transportes, lá está um repórter no cais da Estação do Oriente, a entrevistar passageiros que queriam ir para o trabalho e não conseguem. Quando a greve é da saúde, lá está o repórter num centro de saúde, a entrevistar doentes que ficaram sem consulta. Homessa! Claro que os serviços não funcionaram no dia da greve; é isso que é suposto acontecer! A notícia não é se alguém ficou sem transporte para o trabalho, ou sem consulta, ou quantos carros da Auto-Europa estão à espera no porto de Sines; a verdadeira notícia é: o que querem estes trabalhadores; é legítimo que o peçam; e o que correu mal, para que tivessem de chegar a medidas tão extremas, como a greve?

Portanto, dizia eu que foi difícil descobrir as reivindicações dos enfermeiros grevistas, mas lá acabei a ler o caderno reivindicativo [7] do Sindepor — Sindicato Democrático dos Enfermeiros de Portugal [8], que foi quem acabou por dar o suporte legal à greve; daí que o caderno que lá têm há-de servir.

Já não tenho é tempo para comentar o que lá está, nem para falar do objecto do dia, mas prometo que o farei para a semana.