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Perspectivas em Saúde

O Governo vai deitar dois milhões de euros ao lixo

Por Gustavo Martins-Coelho



Para explicar a ideia que quero partilhar hoje, tenho de começar por transmitir um par de noções teóricas.

Primeiro, o que é um rastreio? Um rastreio é, nas palavras do «Dicionário de saúde pública» [1], a pesquisa de situações de doença não identificadas previamente, usando testes que possam ser realizados rapidamente e de forma económica em grandes números de pessoas, com o objectivo de as dividir em dois grupos: os que podem ter a doença e os que, muito provavelmente, estarão livres dela.

Então, passemos à segunda pergunta: para que serve um rastreio? Para uma de duas coisas, consoante: para proteger da doença alguém que se encontra em risco, ou até já a tem, em fase inicial, e não sabia (penso, por exemplo, no rastreio do cancro da mama); e para proteger alguém cuja saúde pode ser prejudicada por quem tem a doença (por exemplo, no caso da COVID-19).

Pensemos então em rastreio de COVID-19. Quem é que beneficiaria mais do rastreio? Principalmente as pessoas mais velhas, que são a faixa etária em que as complicações mais graves da doença e a mortalidade são mais elevadas. Foi este o raciocínio por trás da ideia de rastrear os trabalhadores e residentes dos lares. Os idosos que vivem em lares são o grupo de maior risco, pelo que é necessário protegê-los da COVID-19. Por outro lado, são pessoas com pouca vida fora das instituições onde residem, pelo que a principal, se não única, via de contágio são os trabalhadores que com eles convivem e que podem levar o coronavírus para dentro do lar.

Pensemos agora na medida anunciada pelo Governo no passado dia 1 de Maio [2], que consiste em rastrear quase 30.000 trabalhadores de creches. Qual é o grupo que se pretende proteger? Os trabalhadores ou as crianças? Nem uns, nem outros, se encontram particularmente em risco, ao contrário dos velhinhos nos lares. Portanto, o objectivo do rastreio, à luz do que já expliquei, é questionável. Ainda por cima, ao contrário do que sucede com os idosos, que vivem no lar, as crianças têm múltiplas outras vias de contágio possível, a começar pela família, com quem estão, quando não estão na creche.

Portanto, se não estamos a falar dum grupo de risco, nem estamos, nem de longe, nem de perto, a rastrear todas as pessoas que podem funcionar como cadeias de transmissão de e para as crianças, estamos a fazer o quê?

Ainda para mais, um teste que custa cerca de €60 — a preço de custo, porque está a ser vendido ao SNS, pelos laboratórios privados, a mais de €100 — dificilmente pode ser considerado «económico». Trinta mil trabalhadores vezes sessenta euros por teste são perto de dois milhões de euros. Dois milhões de euros que vão ser deitados ao lixo e não poderão ser usados em equipamentos de protecção individual, formação dos trabalhadores, adaptação das instalações para prevenir vias de contágio, e um enorme etc. de coisas que seriam, de facto, úteis.

Esta gente tem de perceber, duma vez por todas, que não cuida da saúde pública quem quer; cuida quem sabe!…

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O preço da imunidade de grupo

Por Gustavo Martins-Coelho



Na última semana, várias pessoas me falaram sobre a imunidade de grupo e a falta dela em relação à COVID-19.

Antes de mais, quero dedicar duas palavras a explicar o que é a imunidade de grupo. Imaginemos uma população — pode ser a população duma vila ou duma cidade pequena: 10.000 pessoas. Imaginemos agora que essas pessoas andam na rua, vão trabalhar, vão às compras, em suma, que fazem uma vida normal. Vão estar aleatoriamente em contacto umas com as outras. Claro que haverá um grupo restrito de pessoas com quem contactam mais — a família, os amigos, os colegas de trabalho —, mas também há muita gente que nunca viram na vida, partilham uma viagem de autocarro e nunca mais verão novamente. Então, se cada pessoa se cruzar com duzentas pessoas diferentes ao longo do dia (um número que acabei de tirar da cartola, mas vamos assumir que é verdade que, entre pessoas próximas e estranhos com quem nos cruzamos na rua, passando por clientes que atendemos no trabalho, estamos com duzentas pessoas, em média, por dia), uma pessoa que tenha COVID-19, ou outra doença transmissível qualquer, pode transmiti-la a qualquer uma dessas duzentas pessoas, se nenhuma delas estiver imune. Mas, se metade delas estiver imune, só pode transmitir a cem pessoas. Então, a rapidez do contágio reduziu-se para metade. A imunidade de grupo é isto: é o número, ou a proporção, no caso — a proporção de pessoas que, numa população, tem de estar imune, para que uma pessoa doente não consiga, com elevada probabilidade, cruzar-se, no seu dia-a-dia, com uma pessoa susceptível e infectá-la.

Esse número varia de doença para doença; e porquê? Bom, vamos ter de falar do já famoso R0, para percebermos porquê…

O que é o R0? R0 significa número básico de reprodução e é o número de pessoas que uma pessoa doente consegue contagiar. No caso da COVID-19, o R0 tem sido estimado entre 2 e 2,5, ou seja, cada pessoa doente contagia, em média, 2 a 2,5 pessoas. Contagiar 2,5 pessoas é um bocado parvo, porque não se pode contagiar meia pessoa, mas lembremo-nos de que estamos a falar duma média e, como toda a gente sabe, se eu comer um frango e a minha namorada nenhum, em média, comemos meio frango cada, de modo que não sei por que diz ela que está com fome… Da mesma forma, se um doente contagiar três pessoas e outro contagiar duas, em média, contagiaram 2,5 pessoas cada um…

Fica fácil de perceber que, quanto maior o R0, maior a velocidade de crescimento da doença. Por exemplo, se cada pessoa com COVID-19 contagiar duas, se o período de incubação demorar uma semana e se, até à cura, passarem quinze dias (tudo número que eu estou a arredondar, com base nos reais, para facilitar as contas), quer dizer que, se tivermos um caso hoje, daqui a uma semana teremos três: o que já tínhamos hoje e os dois que ele contagiou; daqui a duas semanas, teremos seis — os dois contagiados pelo primeiro e quatro contagiados por estes dois — e um curado (o primeiro caso, pois já passaram quinze dias). Não parece muito, porque só passaram duas semanas. Mas, ao fim de dois meses, que é o tempo que já passou desde que tivemos o primeiro caso em Portugal, já iríamos em 255 casos, todos com origem num único doente inicial. Mais: ao fim de dois meses, destes 255 casos, 189 ainda estariam doentes, 58 estariam curados e 18, tendo em conta a letalidade actual a nível mundial,  estariam mortos…

Mas, como eu disse, à medida que as pessoas vão contactando com o vírus, vão ganhando imunidade e, portanto, torna-se mais difícil o contágio. Logo, o R — que é o mesmo que o R0, mas aplicado a uma população em que parte das pessoas são imunes — diminui. Então, se o R passar para menos do que 1, significa que, em vez de uma pessoa contagiar várias e fazer aumentar o número de casos, há várias pessoas que não originam contágio. É como a história do frango: se um doente contagiar uma pessoa e outro não contagiar ninguém, em média, cada um contagiou meia pessoa…

Baixar o R para menos do que 1 pode ser conseguido de várias formas. Pode ser através do distanciamento, da etiqueta respiratória, da lavagem das mãos, do uso de máscaras [1], do isolamento — ou pode ser através da imunidade de grupo! De que forma? Vou poupar aqui a matemática da coisa e dizer simplesmente que, no caso da COVID-19, para conseguirmos impedir a propagação da doença através da imunidade de grupo, precisamos de ter, pelo menos, 50% da população imune; idealmente, 60%.

Como se atinge a imunidade? De várias formas, mas, para aqui, interessam particularmente duas formas: o contacto directo com o vírus, sendo infectado por ele, e a vacinação. Como, para já, não há vacina, sobra a primeira. Portanto, para termos imunidade de grupo, nesta altura do campeonato, sem vacina, teríamos de ter 60% da população a ser infectada. Como há cerca de dez milhões de habitantes neste nosso país, 60% disso são seis milhões. Seis milhões de pessoas infectadas em Portugal propiciar-nos-iam imunidade de grupo!

Qual é o problema disto? Mesmo assumindo que, desses seis milhões, 80% são assintomáticos [2], sobram 1.200.000 doentes com sintomas. E destes, já sabemos que cerca de 7% morrem… Ora, 7% de 1.200.000 são… 84.000!!!

E este — 84.000 mortos — seria o custo da imunidade de grupo em Portugal. 84.000 mortos seria o preço a pagar para podermos ir tranquilamente à praia, para podermos dispensar as máscaras no supermercado e em todo o lado, para podermos levar a vida normal que levávamos antes disto tudo acontecer.

É um preço que não estou disposto a pagar… É preferível ficar em casa e esperar por uma vacina!

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A COVID-19 matou a descentralização? — parte II

Por Gustavo Martins-Coelho



Na semana passada, descrevi a forma como a Ministra da Saúde retirou o tapete às autoridades de saúde locais [1]. Hoje, quero debruçar-me sobre a forma como a mesma Ministra tentou também tirar a voz às unidades de saúde pública locais, através da imposição da lei da rolha.

Diz o Decreto-Lei que regula o funcionamento dos agrupamentos de centros de saúde [2] que as unidades de saúde pública elaboram «informação […] em domínios da saúde pública» [3]. A COVID-19 é, na actualidade, um domínio importantíssimo da saúde pública, pelo que elaborar informação sobre a situação epidemiológica a nível local é uma missão consagrada na lei para as unidades de saúde pública!

Por outro lado, o Colégio da Especialidade de Saúde Pública da Ordem dos Médicos considera uma das competências do médico de saúde pública «comunicar à população informação relevante em saúde», incluindo «informação respeitante ao curso de fenómenos de saúde que possam fazer perigar a saúde da população» [4]. Mais uma vez, parece-me claro como água que a COVID-19 é um fenómeno de saúde capaz de fazer perigar a saúde da população e que comunicar informação sobre ela é, até, bastante relevante…

Daí que facilmente se conclui que as unidades de saúde pública têm a obrigação ética, deontológica e legal de divulgar informação à comunidade que servem, sobre a evolução do surto de COVID-19 nessa mesma comunidade. Isto é um ponto assente.

Ou devia ser, porque a Ministra da Saúde entendeu que não era bem assim e bloqueou a produção de informação por todos os serviços de saúde pública, para além da Direcção-Geral da Saúde…

A justificação foi dupla. Por um lado, o receio de que os dados divulgados a nível local possam não bater certo com os dados divulgados a nível nacional e, por causa disso, gerar confusão nas pessoas — ou, pior, teorias da conspiração, de que nos andam a esconder coisas. Por outro lado, a possibilidade de se estar a violar o segredo estatístico.

Vamos por partes. Dados que não batem certo podem ter várias causas, para além da conspiração das autoridades. Numa ditadura, tendo a desconfiar dos dados oficiais, mas, numa democracia como a portuguesa, nem por isso. É certo que Portugal é um país pouco transparente [5], mas disso já falaremos em detalhe para a semana. Para já, o que nos interessa é que essa falta de transparência tem que ver com a falta de dados, não propriamente com a sua manipulação. Portanto, nada havendo que ocultar ou manipular, a solução para dados que não batem certo é relativamente simples: explicar às pessoas por que isso pode acontecer — e, diria mesmo, é quase inevitável que aconteça. Basta, por exemplo, que a DGS divulgue a informação ao meio-dia e uma unidade de saúde pública divulgue a sua informação local às cinco da tarde. É bem possível que, entre o meio-dia e as cinco, surja mais um caso confirmado, ou morra mais uma pessoa; e está feito: os números duma e doutra já não batem certo. Outro exemplo: a DGS está em Lisboa e a única maneira de saber as moradas das pessoas que desenvolvem COVID-19, para dizer se os casos foram em Faro ou Bragança, é através do Registo Nacional de Utentes [6]; registo esse que nem sempre está correcto, porque as pessoas mudam de casa e esquecem-se de ir ao centro de saúde actualizar a morada. Já a unidade de saúde pública tem de contactar telefonicamente a pessoa doente, para gerir a situação, identificar os contactos que vão ter de ficar em quarentena, etc. — e, se a morada não estiver certa, corrige-a na sua base de dados, mas nem sempre essa informação chega à DGS. Há mais razões, como, por exemplo, eventuais diferenças nas definições de caso utilizadas. Mas acho que não preciso de entrar em mais detalhes, para se perceber por que não é de surpreender que haja discrepâncias nos dados e por que isso não há-de ser nem uma tragédia, nem motivo para que não se possa divulgar informação localmente. Se a DGS acha que estas discrepâncias são um problema, que corrija as suas causas. Por exemplo, relativamente às moradas, que altere o sistema de informação, de modo que uma alteração introduzida numa plataforma, por exemplo, de vigilância epidemiológica, seja automaticamente replicada no Registo Nacional de Utentes.

Mais: voltamos à organização dos serviços por níveis, de que falei na semana passada [1]. Talvez a solução seja muito simples: a Lisboa o que é do País, a Bragança e a Faro o que é de Bragança e Faro! Ou seja: se a DGS é um órgão nacional, que divulgue informação nacional e deixe a divulgação de informação regional para os departamentos de saúde pública das administrações regionais de saúde e a divulgação de informação local para as unidades de saúde pública. No máximo, por uma questão de equidade (para que todos tenham acesso ao mesmo nível de informação), a DGS que elabore uma norma para reger essa divulgação: que indicadores divulgar, com que nível de detalhe geográfico, etc.

Sobre o segredo estatístico, duas palavras: muita ignorância. Nos termos da lei [7], o segredo estatístico visa salvaguardar a privacidade dos cidadãos e garantir a confiança no Sistema Estatístico Nacional. Se não existisse segredo estatístico, as pessoas e as entidades teriam grandes reticências em ceder os seus dados, para fins estatísticos, pois não saberiam se eles não acabariam a ser usados contra si. Ou talvez não tivessem assim tanta dificuldade, tendo em conta que não se importam de fazer isso mesmo no Facebook

Mas vamos ao que interessa: o que é, afinal, o segredo estatístico? Novamente, a lei diz que «todos os dados estatísticos individuais recolhidos pelas autoridades estatísticas […] não podem ser divulgados de modo a que permitam a identificação directa ou indirecta das pessoas singulares e colectivas a que respeitam». Trocando por miúdos: numa freguesia com duzentos habitantes, publicar um relatório que identifique o único caso confirmado por idade, sexo e profissão, provavelmente, viola o segredo estatístico: em duzentas pessoas, é provável que só haja uma mulher de trinta anos professora de Português. Portanto, é fácil perceber que a Dr.ª Mariana (que, ainda por cima, já ninguém vê sair à rua há uma semana) está com COVID-19. Já publicar um boletim que diz que, numa freguesia com quarenta mil habitantes, há cinquenta casos confirmados, dificilmente permite a identificação de quem são esses cinquenta infelizes…

Tudo isto para dizer o quê? Que regras como: «não se pode publicar informação em concelhos onde haja menos de três casos» só revelam um total desconhecimento do que é e para que serve o segredo estatístico. Porque, mesmo com quatro casos, é possível violar o segredo estatístico, ao passo que, noutras situações, a publicação de informação sobre um único caso o não viola.

A Ministra voltou atrás: deu o dito por não dito. Fez bem.

E eu por aqui me fico, pois já falei demais!…

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A COVID-19 matou a descentralização? — parte I

Por Gustavo Martins-Coelho


Eu diria, sem grande medo de ser refutado, que é nas alturas de crise que mais necessário se torna comunicar — e comunicar bem [1]. É importantíssimo informar, porque uma comunidade bem informada está melhor preparada para responder com sucesso aos desafios que se lhe colocam. É importante educar, para dar às pessoas as ferramentas para lidarem da melhor forma possível com a situação. E é fundamental tranquilizar, porque o pânico pode agravar imenso as dificuldades e pode até gerar dificuldades que não existiriam, não fora esse mesmo pânico. Aliás, muitas vezes, o que provoca o pânico não são as más notícias per se, são as mensagens erradas ou contraditórias das autoridades [1].

Mas a verdade é que já dizia Frei Tomás: olha para o que ele diz, mas não para o que ele faz. E eu tenho descurado um bocadinho este canal de comunicação. As solicitações vão sendo tantas, da parte das entidades de saúde, municipais, policiais, e da população em geral, que preparar mais uma crónica vai ficando eternamente adiado.

Feito que está o mea culpa, espero estar perdoado; e vamos então a isso!

Há várias coisas de que gostaria de falar, mas, como o tempo não dá para tudo, uma pessoa tem de estabelecer prioridades e parece-me particularmente importante, actualmente, falar sobre aquilo que tem sido a relação entre as autoridades centrais — entenda-se a Ministra da Saúde e a Direcção-Geral da saúde — e as autoridades locais — concretamente, as unidades de saúde pública e os delegados de saúde locais. Parece-me importante, porque desta relação pode depender, em grande medida, o sucesso da nossa luta contra a COVID-19.

O sistema português das autoridades de saúde está, na minha opinião, bem desenhado. A lei estabelece três níveis de exercício de funções: o nível nacional, o nível regional e o nível local [2]. Isto porquê? Porque é entendido que há coisas que têm de ser iguais para todos e, portanto, são definidas a nível nacional; há coisas que são mais específicas duma região do que doutra e, portanto, são da competência das autoridades regionais; e há coisas que são tão específicas, ou representam fenómenos tão localizados, que precisam duma acção de proximidade, por parte de delegados de saúde sedeados a nível local. Parece-me equilibrado.

Da mesma forma, estes três níveis funcionam em consonância uns com os outros. As autoridades de saúde nacionais produzem normas e orientações, que as autoridades regionais adaptam e expandem para as suas regiões, e as autoridades de saúde locais aplicam-nas, da forma que entendem mais adequada à sua realidade local. Além disso, existe controlo dumas autoridades por parte das outras. Das decisões das autoridades de saúde locais e regionais, cabe recurso para a autoridade de saúde nacional; e esta, por sua vez, depende directamente da ministra da saúde [2]. As autoridades de saúde não andam, portanto, em roda livre, nem agem a seu bel-prazer.

No entanto, no final do mês passado, um parecer da Provedoria de Justiça veio mudar este estado de coisas. Basicamente, a Provedora disse que considerava que obrigar as pessoas que fossem de áreas com transmissão comunitária activa de COVID-19 para áreas livres de COVID-19, ou perto disso, a ficarem catorze dias de quarentena era «desproporcionado e desnecessário».

Eu discordo em absoluto, mas reconheço que a Senhora Provedora está no seu direito de, não só ser dessa opinião, mas também de a manifestar em sede própria.

Porém, se pensarmos em como o sistema das autoridades de saúde está montado, então seria de esperar que o parecer da Provedora de Justiça seguisse a tramitação prevista na lei [2] para os recursos hierárquicos das decisões das autoridades de saúde [3]. Ou seja: as autoridades de saúde locais e regionais, contra as quais se pronunciou a Provedora de Justiça, deveriam ter sido ouvidas, antes de que a Directora-Geral da Saúde emitisse a sua decisão final.

Nada disso aconteceu. As autoridades de saúde regionais e locais não foram tidas nem achadas e viram-se confrontadas, de surpresa, com duas decisões, uma da Ministra e outra da Directora-Geral da Saúde. A Directora-Geral revogou as quarentenas que tinham sido determinadas pelas autoridades de saúde locais e regionais e a Ministra da Saúde criou um mecanismo de visto prévio, para a imposição futura de medidas semelhantes, que, na prática, bloqueia o normal funcionamento das autoridades de saúde.

Ou seja, quando mais precisávamos de descentralização, passámos dum modelo bem estruturado, em que diferentes níveis de acção das autoridades de saúde respondem a problemas de diferente magnitude e abrangência, para um modelo centralizado, em que Lisboa decide tudo o que pode e não pode ser feito, como se o País não fosse heterogéneo, como se o número de casos fosse igual em todo o território, como se o número de idosos em risco fosse igual em todo o território, e como se as soluções que funcionam num sítio tivessem de, por magia, funcionar em todos os sítios.

Mais: a Ministra da Saúde passou um atestado de absoluta incompetência a todas as autoridades de saúde. De repente, apesar dos nossos onze anos de formação (sem contar a escola até ao Secundário) e sabe-se lá mais quantos anos de experiência profissional a lidar com outras situações de surto (situações menos intensas do que esta, mas que requerem a aplicação de ferramentas de combate semelhantes), de repente, somos todos incapazes de tomar uma decisão sozinhos e temos de ir pedir autorização à Senhora Ministra, que nem profissional de saúde é [4, 5]!

Cometemos erros? Todos cometemos. Alguns de nós estarão aquém do que seria desejável, em termos de competência e preparação? Admito que sim. Mas, então, separemos o trigo do joio, peçamos responsabilidades e deixemos o sistema funcionar. Não vamos agora assumir que somos todos burros, até prova em contrário!…

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Coronavírus

Por Gustavo Martins-Coelho


Acho que não é surpresa para o leitor que a crónica de hoje seja sobre o coronavírus…

Anda nas bocas do mundo; foi declarado, pela Organização Mundial da Saúde, emergência global de saúde pública [1]; mas, afinal, o que é um coronavírus?

É uma família de vírus que causam doenças respiratórias no ser humano, desde resfriados a pneumonias. O grau de gravidade varia com as características específicas de cada tipo de vírus — há uns mais agressivos do que outros — e com as características da pessoa que adoece — há pessoas mais resistentes à infecção e outras que, por diversos motivos, se encontram mais debilitadas e mais susceptíveis.

Este coronavírus, tal como os restantes da sua família, pode causar sintomas leves, como febre, tosse e falta de ar, mas pode também, em casos mais graves, causar pneumonia grave e até a morte.

Este novo tipo de coronavírus foi identificado pela primeira vez em Janeiro deste ano na China, tendo desencadeado um surto na cidade de Wuhan. Entretanto, já afectou todas as províncias chinesas e espalhou-se por mais 24 países, tendo afectado mais de 17.000 pessoas, das quais 21 na União Europeia (e mais duas no Reino Unido, que já não faz parte; nenhuma em Portugal, felizmente) [2].

A fonte onde teve origem o surto é ainda desconhecida, assim como a via de transmissão, embora se saiba que é possível uma pessoa transmitir a outra. No entanto, desde que se tomem as precauções adequadas — tais como evitar contacto próximo com doentes; lavar frequentemente as mãos e sempre que se assoar, espirrar ou tossir; evitar contacto desprotegido com animais selvagens ou de quinta; tapar o nariz e a boca (com lenço de papel ou com o braço, nunca com as mãos) quando se espirra ou tosse e deitar o lenço no lixo — desde que se tomem estas medidas, o risco é baixo.

Não existe vacina, nem tratamento específico. O tratamento é dirigido aos sinais e sintomas apresentados.

Dito isto, como mensagem final, apenas posso pedir que, se tiver dúvidas ou simplesmente curiosidade sobre esta matéria, se informe e não se deixe desinformar. Só nos últimos três dias, recebi três mensagens, via WhatsAppFacebook, contendo informação errada ou confusa sobre o coronavírus, que apenas contribui para espalhar o pânico e em nada ajuda a resolver o problema. Lembre-se: existe uma Organização Mundial da Saúde [3], existe um Centro Europeu de Controlo de Doenças [4] e existe uma Direcção-Geral da Saúde [5] e todos eles têm páginas com informação sobre o coronavírus [6, 7, 8].

Para terminar, o objecto do dia, hoje, está relacionado com isto dos surtos. É uma aldeia britânica, chamada Eyam.

Nesta aldeia, no Outono de 1665, chegou uma encomenda de tecidos de Londres, cheia de pulgas, que traziam consigo a bactéria da peste bubónica. À medida que as mortes se sucediam, o vigário da igreja da aldeia, William Mompesson, reuniu os aldeões e pediu-lhes que fizessem voluntariamente quarentena, para impedir a infecção de se espalhar. Estes concordaram e mantiveram a sua palavra, ainda que famílias inteiras tenham morrido.

Quando o surto terminou, no final de Novembro desse ano, tinham morrido 260 pessoas em Eyam, incluindo a mulher do vigário. Foi mais de metade da população.

Mas as vidas que eles salvaram, nas aldeias e vilas à volta, cifraram-se certamente na casa dos milhares.

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Notas sobre o I Congresso Nacional dos Médicos de Saúde Pública

Por Gustavo Martins-Coelho


De vez em quando, apetece-me variar; e, então, começo pelo objecto do dia, em vez de o guardar para o fim. Hoje, são as cápsulas de café.

Na actualidade, são muitas as pessoas que tomam café de cápsula, seja Nespresso, Dolce Gusto ou outras marcas — passe a publicidade! A maioria destas cápsulas acaba em aterros sanitários, porque não são recicláveis nem biodegradáveis. Diz que a quantidade de cápsulas produzidas num único ano, se colocadas em fila umas a seguir às outras, dariam várias voltas ao globo terrestre. É necessário produzir cápsulas recicláveis, ou o meio ambiente não aguentará.

Claro que as cápsulas de café não são o único produto que dá prioridade à comodidade do consumidor em detrimento da protecção ambiental. Mas a lista de tais produtos deveria estar a encurtar, não a aumentar…

Fechado este intróito, quero hoje falar sobre o I Congresso Nacional dos Médicos de Saúde Pública [1], que teve lugar no Centro de Congressos de Aveiro, nos passados dias nove e dez, e no qual eu tive a grande honra e satisfação de participar, não só para ouvir os ilustres palestrantes que estiveram presentes, mas também como co-autor dum trabalho sobre a sazonalidade da gripe e como membro da comissão organizadora. Foi, para mim, uma enorme satisfação aprender com pessoas especializadas nos diversos assuntos tratados e um prazer enorme colaborar com pessoas tão diligentes na organização deste evento.

O programa do congresso girou em torno do tema geral: «O papel do médico de saúde pública no século XXI» e estruturou-se segundo quatro das dez operações essenciais de saúde pública definidas pela Organização Mundial da Saúde [1]: vigilância da saúde e do bem-estar da população; monitorização e resposta a perigos ambientais e emergências; governança para a saúde e o bem-estar; e estrutura organizacional e financiamento sustentáveis.

Cada sessão plenária tratou uma destas operações essenciais. Na primeira, foi destacado o papel dos planos locais de saúde como ferramentas para a implementação do Plano Nacional de Saúde; e foi apresentado o exemplo do Centro de Epidemiologia Hospitalar do Centro Hospitalar Universitário de São João no apoio à resposta a necessidades actuais e futuras de melhoria da prestação de cuidados de saúde. Na segunda, foi discutido o impacto das alterações climáticas na saúde pública, devido não só ao aumento da temperatura média, mas também da sua variância, com a ocorrência de temperaturas extremas, e a alteração do padrão de distribuição dos animais que servem de vectores de transmissão de doenças. Na terceira, foram salientados aspectos como a importância do uso responsável de medicamentos, como modo de optimizar os recursos cada vez mais escassos perante o envelhecimento da população, a importância da arquitectura urbana e residencial para a saúde, incluindo a saúde mental, e ainda a importância dos Objectivos de Desenvolvimento Sustentável para a acção das autarquias. Finalmente, na última sessão plenária, foi explicitado o que os médicos de saúde pública esperam da contratualização e salientada a desadequação de uma contratualização anual, visto que, em saúde pública, são centrais os ganhos em saúde a médio e longo prazo.

Houve ainda tempo para a apresentação dum projecto de investigação sobre a vacina antipneumocócica, a realizar em colaboração com a Pfizer Vaccines, e para a reunião dos grupos de trabalho da Associação Nacional dos Médicos de Saúde Pública [2] nas áreas da Vacinação, Sistemas de Informação em Saúde Pública, Contratualização em Saúde Pública, Organização de Serviços de Saúde Pública e Controlo e Prevenção de Tabagismo.

O Congresso contou ainda com a presenta de ilustres personalidades nas sessões de abertura e de encerramento, nomeadamente o Vereador da Saúde da Câmara Municipal de Aveiro, a Directora-Geral da Saúde, o Bastonário da Ordem dos Médicos e o Secretário de Estado da Saúde.

Mais haveria para dizer, mas o tempo escasseia e, por isso, termino com o meu enorme agradecimento à Associação Nacional dos Médicos de Saúde Pública [2], que tornou possível esta reunião, e deixo os meus votos de que esta iniciativa tenha continuidade por muitos e bons anos!

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Noutras Ruas

A humanidade está a melhorar? — parte I

Nota do editor: este artigo é um resumo do artigo do Leif Wenar, publicado no «The New York Times» [1]


Em 1665, Londres contava milhares de vítimas da peste. A imundície acumulava-se nas ruas e os animais domésticos, nomeadamente cães e gatos, andavam à solta. Por ordem do presidente da câmara, mais de 4.000 cães e gatos foram mortos. Desaparecidos os predadores, os ratos que transmitiam a peste proliferaram no lixo e agravaram a transmissão da doença. Um quinto da população morreu e um terço da cidade ardeu. As mortes, tanto de seres humanos como de animais domésticos, foram devidas à doença, mas sobretudo à ignorância.

Hoje, a pestilência ameaça-nos, não tanto por causa da nossa ignorância, mas por causa do sucesso da nossa tecnologia: os transportes são tão rápidos que as doenças podem agora propagar-se a nível global; o seu combate passou a fazer-se mais através do cancelamento de voos do que do extermínio de pulgas. Se, no século XVII, o suor humano nos mantinha no limiar da sobrevivência, hoje alimentamos uma população 16 vezes maior com maior abundância e com muito menor esforço. São as nossas próprias criações que nos colocam em risco: as bombas guiadas pela física de partículas, os computadores que espiam a nossa vida privada, a poluição que os nossos carros produzem, as crises alimentares resultantes das alterações climáticas.

O principal desafio das crises do progresso é suster os danos, sem perder os benefícios: como ter tanta gente a comer melhor, a viver mais e a viajar mais, sem com isso destruir o planeta que nos sustenta?

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O que faz um médico de Saúde Pública (parte II)?

Por Gustavo Martins-Coelho


No «Consultório» da semana passada [1], iniciei a descrição das funções atribuídas ao médico de saúde pública, utilizando, para esse efeito, o esquema publicado recentemente pelos Centros para o Controlo e Prevenção de Doenças norte-americanos, abreviadamente designados pela sigla CDC. Este esquema identifica dez actividades essenciais que competem ao médico de saúde pública, das quais cinco já foram descritas na semana passada.

No consultório de hoje, concluirei este tema, abordando as cinco actividades restantes; e começo pela função de autoridade de saúde. O médico de saúde pública, no papel de autoridade de saúde, é responsável por garantir o cumprimento das leis e dos regulamentos que protegem a saúde e garantem a segurança dos cidadãos. Para isso, cabe ao médico de saúde pública: informar e educar a população a respeito do quadro legal existente; propor e advogar a criação de novos documentos legais, sempre que necessário; apoiar os cidadãos e as entidades no cumprimento das suas obrigações legais no domínio da saúde; e, quando necessário, assegurar a intervenção dos meios coercivos apropriados.

A sétima actividade essencial em saúde pública é articular a ligação entre a população, particularmente os seus grupos mais vulneráveis, e os cuidados de saúde. Nomeadamente, o médico de saúde pública identifica em cada comunidade, os grupos de indivíduos a quem são impostas barreiras no acesso aos cuidados de saúde e desenvolve programas destinados a remover essas barreiras.

O médico de saúde pública é também, por vezes, chamado a contribuir para a formação dos colegas doutras especialidades, contribuindo para a existência de pessoal qualificado ao serviço nos cuidados de saúde. Para além disso, o médico de saúde pública deve também ter um papel na definição dos planos estratégicos de gestão do pessoal de saúde.

O médico de saúde pública intervém também a nível da consultoria e da avaliação da qualidade dos serviços de saúde, sempre numa perspectiva de melhoria contínua do desempenho e da qualidade dos cuidados de saúde.

Finalmente, incumbe ainda ao médico de saúde pública investigar novas visões e soluções para os problemas de saúde da comunidade. Esta tarefa associa-se, claro está, à função de observação, a primeira das actividades essenciais do médico de saúde pública que enumerei na semana passada. Não é possível propor soluções para problemas que se desconhecem, da mesma forma que o simples diagnóstico dum problema não o soluciona. Assim sendo, o médico de saúde pública é responsável por identificar a investigação mais inovadora na área da Saúde Pública e promover a sua passagem do ambiente científico e académico para a prática do dia-a-dia. Da mesma forma, o médico de saúde pública realiza estudos epidemiológicos, análises de política de saúde e investigação dos serviços de saúde.

São estas, portanto, as funções do médico de saúde pública. Como facilmente se adivinha, o médico de saúde pública não realiza cada uma destas tarefas isoladamente. Pelo contrário, todas elas se intersectam, formando um ciclo contínuo de avaliação e diagnóstico; de inovação técnica, científica e política; e de promoção da saúde da população. No centro deste círculo, encontramos a investigação.

Mas então, agora que já definimos a Saúde Pública como especialidade médica e como área do saber (ou, pelo menos, tentámos) e também já descrevemos as funções do médico de saúde pública, como é que estes conceitos teóricos se concretizam na prática, em Portugal? Para responder a esta questão, é necessário falarmos das unidades de saúde pública.

Os concelhos de Estarreja, Murtosa,  Albergaria-a-Velha e  Ovar estão integrados na área de influência da Unidade de Saúde Pública do Baixo Vouga. Esta unidade encontra-se dividida em cinco áreas funcionais, a saber: planeamento e administração da saúde; prevenção da doença e promoção e protecção da saúde; vigilância epidemiológica; saúde ambiental; e autoridade de saúde. A área do planeamento e administração da saúde inclui o observatório local de saúde. A área da prevenção da doença e promoção e protecção da saúde consiste em vários programas e projectos: vacinação, consulta do viajante, saúde escolar, vigilância nutricional infantil, promoção da saúde oral, intervenção comunitária, e saúde ocupacional. A área de vigilância epidemiológica inclui as doenças de declaração obrigatória, as doenças emergentes e a vigilância de mosquitos causadores de doenças. A área da saúde ambiental inclui a gestão dos resíduos hospitalares, a avaliação da qualidade alimentar, e a vigilância sanitária das piscinas, das águas balneares e das águas destinadas a consumo humano. Finalmente a área da autoridade de saúde assegura a intervenção do Estado em situações de grave risco para a saúde pública.

Nas próximas semanas, analisaremos mais detalhadamente o conteúdo dalguns destes programas e projectos.

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Perspectivas em Saúde

O que faz um médico de Saúde Pública (parte I)?

Por Gustavo Martins-Coelho


Depois de, na semana passada, termos procurado uma definição do que é a Saúde Pública [1], chegou a vez de descrever em maior detalhe as funções exercidas pelo médico de saúde pública, tal como prometido então.

Escrevi no meu blogue, há pouco mais dum mês, que «as definições são sempre problemáticas: ou são suficientemente abrangentes para toda a gente estar de acordo [2] — e não dizem nada de útil — ou concretizam e, inevitavelmente, geram desacordo, porque… não é bem isto… devia ser mais aquilo…» Pudemos ver este problema, na prática, na semana passada, quando procurámos uma definição de Saúde Pública e encontrámos várias.

Hoje, como prólogo da discussão das funções do médico de saúde pública, trago outro exemplo: a definição do acto médico. A Lei de Bases da Saúde estabelece, no número 2 da sua Base XXXII, que o conceito de acto médico é definido na lei. No entanto, apesar do previsto nesta Lei de Bases da Saúde, o conceito de acto médico não se encontra definido na lei portuguesa.

Definir o acto médico é fundamental, por três razões. A primeira é a necessidade de validar, no plano jurídico, o método científico inerente ao exercício da Medicina. A segunda razão é assegurar a qualidade da prestação de cuidados de saúde. A terceira e última razão é delimitar as esferas de intervenção dos diversos grupos profissionais — no fundo, saber quem faz o quê no sistema de saúde.

No entanto, não existe, como disse, uma definição legal do acto médico.

Trago a questão do acto médico à colação porque a sua definição, se existisse, seria o primeiro passo na definição das funções do médico de saúde pública. Em ocasião mais oportuna, abordarei a questão das consequências, para a saúde da população, da inexistência de tal definição.

Ainda assim, os médicos de saúde pública não podem queixar-se de falta de atenção do poder legislativo: ouvi, recentemente, numa conferência, um colega referir que há, nada mais, nada menos, que duas mil páginas de legislação em Portugal que referem atribuições ou responsabilidades dos médicos de saúde pública!

Vou tentar resumi-las, usando, para isso, um esquema publicado em Março deste ano pelos Centros para o Controlo e Prevenção de Doenças norte-americanos, habitualmente conhecidos pela sigla CDC.

Como vimos na semana passada, os objectivos fundamentais da Saúde Pública são prevenir as epidemias e a propagação das doenças; proteger a população das ameaças ambientais; prevenir as lesões; promover e encorajar os comportamentos saudáveis; responder às situações de crise; e assegurar a qualidade e acessibilidade dos serviços. Para atingir estes objectivos, os CDC definem um conjunto de dez tarefas essenciais, a desempenhar pelo médico de saúde pública, em articulação com os restantes profissionais: enfermeiros, técnicos de saúde ambiental, nutricionistas, higienistas orais, assistentes sociais, etc..

A primeira tarefa que incumbe ao médico de saúde pública é a observação. O médico de saúde pública vigia e acompanha o estado de saúde da comunidade, para identificar quais são os problemas que afectam esse mesmo estado de saúde. Para o efeito, o médico de saúde pública avalia periodicamente os dados e os registos de mortalidade e de doença na sua região, bem como a rede de apoio social existente.

A segunda tarefa essencial preconizada pelos CDC é o diagnóstico e a investigação das ameaças à saúde da comunidade. Para este efeito, o médico de saúde pública coordena a vigilância de agentes tóxicos ou infecciosos que possam colocar em risco a saúde da comunidade, incluindo a pesquisa laboratorial de produtos químicos, de bactérias e de parasitas, e toma as medidas necessárias para conter essas ameaças.

Em terceiro lugar, cabe ao médico de saúde pública informar e educar a população e dar-lhe as ferramentas necessárias para saber decidir a respeito da sua saúde. Esta tarefa realiza-se através de iniciativas de educação para a saúde; de campanhas de informação; de programas de promoção da saúde e de prevenção da doença; e de comunicação mediática, de que este «Consultório» é um exemplo.

A quarta tarefa essencial é a mobilização da comunidade, através de parcerias, para a identificação e resolução dos problemas da saúde. Esta tarefa acaba por ser transversal às outras, na medida em que a identificação dos problemas, a aplicação de medidas organizadas, destinadas a solucioná-los, e a educação e informação requerem, habitualmente, a colaboração de diversas entidades públicas e privadas.

A quinta tarefa consiste no desenvolvimento de políticas e de planos que suportem os esforços individuais e da comunidade em termos de saúde. Esta quinta tarefa envolve a criação de planos locais de saúde, de planos de contingência para situações de crise, e o levantamento e a mobilização dos recursos necessários à execução desses planos.

Estas são as primeiras cinco das dez tarefas essenciais do médico de saúde pública preconizadas pelos CDC. Deixo as restantes para a próxima semana, bem como a concretização destas tarefas nas actividades levadas a cabo pela nossa Unidade de Saúde Pública.